Antalet dagkirurgiska ingrepp ökade med 137 procent 2005–2018, vilket är positivt då dagkirurgi är kostnadseffektiv och innebär minimalinvasiva ingrepp. En utmaning är dock att postoperativ smärtbehandling behöver planeras noga, då den utförs av patienten själv i hemmet. Det krävs ett strukturerat omhändertagande för att förbättra smärtlindring och patientnöjdhet, motverka biverkningar samt minimera risken för opioidberoende.

I dag får närmare hälften av patienterna inte adekvat postoperativ smärtlindring [1], vilket kan leda till långvarig smärta [2], ökad risk för myokardischemi, försämrad lungfunktion och suppression av immunsystemet. Patienterna kan även bli oroliga, ångestladdade och drabbas av kognitiv svikt [3]. Påverkan är särskilt påtaglig hos äldre och multisjuka patienter.

Även om förskrivningen av opioider varit relativt konstant perioden 2006–2018 har så kallade svaga opioider ofta ersatts av starkare preparat [4]. Ökad opioidförskrivning i landet riskerar att bidra till högre dödsfrekvens vid såväl missbruks- som smärtbehandling [5].

Vikten av försiktighet och noggrann uppföljning vid opioidbehandling bör betonas. Behandlingen bör om möjligt begränsas till både duration och dos. Även svaga opioider medför risk för beroende och biverkningar. Noterbart är att ingen signifikant skillnad i effekt sågs vid behandling med opioider jämfört med en kombination av COX-hämmare och paracetamol i studier av akut smärta [6].

Behandlingsplaner bör alltid upprättas före kirurgiska ingrepp, där hänsyn tas till faktorer som hur smärtsam operationen är, tidigare postoperativ smärtproblematik, aktuellt smärttillstånd (framför allt pågående opioidterapi) samt eventuell problematik med ångest och oro.

För att undvika sensitisering och långvarig smärta bör postoperativa och akuta smärttillstånd behandlas omedelbart. Tydlig information ska ges till patienten om vilka läkemedel som skrivs ut, eventuella biverkningar och hur de ska tas. En plan ska upprättas för dos och behandlingstid och information ges om vart man kan vända sig vid frågor, hur mycket smärta som är normalt och i vilket läge man bör kontakta vården. Kognitiv förståelse ökar möjligheten till lyckad behandling.

Balanserad multimodal analgesi ger synergieffekter och bör därmed prioriteras. Preparat med olika verkningsmekanismer (som paracetamol kombinerat med COX-hämmare) ger bättre effekt än monoterapier [7].

COX-hämmare, paracetamol och opioider måste ofta tas i olika intervall och dygnsdos. För att öka följsamheten och förenkla för patienten är tabletter som kan tas vid samma tidpunkt att föredra. I dag finns exempelvis en fast kombination med paracetamol och COX-hämmare som ger optimal dosering i en tablett. Som vanligt måste biverkningsprofiler beaktas vid kombinationsbehandling.

Multidisciplinärt omhändertagande av till exempel fysioterapeut och sjuksköterska är av stor vikt för att kunna hantera smärtlindringen, framför allt hos patienter med risk för ökad postoperativ smärta.

Målet med hanteringen av smärta efter dagkirurgi är att

  • behandla intensivt, multimodalt och med en plan för acceptabel smärtnivå hos patienten, vilket är applicerbart i såväl sluten- som öppenvård
  • patienten får god information och realistiska förväntningar
  • en kombination av paracetamol och COX-hämmare utgör basen i behandlingen.

Opioider är ofta nödvändiga initialt vid postoperativ smärtbehandling, men vi måste minimera risken för opioidberoende genom att iaktta stor försiktighet vid förskrivning, öka kunskapen om alternativen samt sträva mot en bättre individualiserad smärtbehandling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Peter Dahm har haft konsultarvoden från Karo Pharma, Pfizer, Glaxo Smith Kline och Grünenthal.