För en infektionsläkare, virusforskare och hygienläkare med insyn i sjukvårdens organisation har pandemin riktat ljuset mot vårdens systemfel.

Den närmast exponentiella ökningen av dokument som styr vården illustreras av all covid-19-information som sjukvårdsanställda förväntas uppdatera sig i och följa. På Folkhälsomyndighetens startsida för covid-19 finns ett 50-tal huvudpunkter; ett liknande antal regionala och lokala styrande dokument har publicerats av min region (Västra Götaland) och Sahlgrenska universitetssjukhuset. Information från andra myndigheter tillkommer.

Eftersom löpande revidering sker och formuleringar kopieras blir dominoeffekten och arbetsbördan stor även vid små förändringar. Informationsöverflöd karakteriseras av de kognitiva svårigheter som uppstår i beslutfattandet av för mycket tillgänglig information. Överflödet bidrar till känslor av stress, förvirring, ångest och låg motivation [1]. Dessutom försämras sannolikt beslutens kvalitet.

Makt har spridits ut så att vårdanställda sällan förstår vad som bestämts och av vem. Stödfunktioner för patientsäkerhet, kommunikation, HR, utveckling och strategiskt arbete har blivit vårdens kontrollanter utan eget ansvar. »Allt fler styr och allt färre utför« [2]. Idén om att ledarskap i vården inte kräver förankring i kärnverksamheten banar väg för den vars mål är att klättra i hierarkin.

När verksamhetsspecifik kunskap saknas och man är mån om att undvika kritik sprids »rädslans kultur« [3]. Fokus skiftar från svårmätbara utfallsmått till processmått. Rädslan att göra fel blir större än viljan att göra rätt och det blir viktigare att följa en rutin än att tänka själv.

Svåra beslut undviks och målkonflikter ignoreras. Enklast är att uttrycka sig svepande och lägga ansvaret långt ut i vårdkedjan, som får ta smällen i händelse av negativ kritik. Exempelvis när personal och patienter förväntas »hålla avstånd« och »undvika onödiga kontakter« och chefer på äldreboenden bedöma antikroppstest och se till att besök sker »på ett säkert sätt«.

Rädslan för ansvar och en övertro på experter och evidens har lett till spännande debatter där det strösslas referenser för att ge argumenten tyngd. Visst är kunskapsstyrning ett tilltalande ord, men vad menas egentligen? Forskning är till sin natur dynamisk, medan styrning av vården kräver långsiktighet. Resultat måste tolkas i ljuset av bias och kan sällan direktöversättas mellan olika miljöer och patientgrupper.

Klinikern är van att väga nytta mot risk och ta hänsyn till både individfaktorer och forskningresultat. Samma vetenskapliga förhållningssätt borde genomsyra sjukhusledningar och myndigheters beslut. Skillnaden mellan den politiskt tilltalande försiktighetsprincipen och en mer utmanande riskbedömning enligt ALARP (as low as resonably practicable) ligger bakom många konflikter i pandemins spår [4].

Hur kan man värdera alla osäkerheter hos en ny sjukdom om den accepterade risken för smitta är noll, och om varken patient- eller personalsäkerhet får hotas? Att sjukvård är en högriskverksamhet, även när det inte råder en pandemi, hade ibland behövt påpekas. Relativa risker, betydelsen av olika åtgärder och hur man klokt väger dessa mot varandra går förlorat om det endast är säkert eller osäkert som gäller. Att aldrig offentligt erkänna att risker finns trots pandemi, vårdplats- och personalbrist leder till kognitiv dissonans och etisk stress hos dem som arbetar i sjukvårdens frontlinje.

Förslag på åtgärder:

  • Minimera detaljstyrningen, rensa bort onödig information och fundera alltid över syftet med styrande dokument.
  • Låt administrativa stödfunktioner efterfrågas och styras av verksamheterna.
  • Ställ samma krav på ansvar och professionalism för sjukvårdsbyråkrater som för dem som utför vården.
  • Var transparent i beslutsfattandet och erkänn att både målkonflikter och risker existerar.