I oktober 2019 publicerade Läkemedelsverket en uppdatering av behandlingsrekommendationer vid epilepsi [1]. En del av arbetet berörde nyinsättning av läkemedel efter sjukdomsdebuten [1, 2]. Liksom i Läkemedelsverkets rekommendationer från 2011 finns två äldre läkemedel med som förstahandsval: karbamazepin vid fokal epilepsi och valproat vid generaliserad epilepsi med generaliserade tonisk-kloniska anfall.

Försiktighet vid val av karbamazepin och valproat som förstahandsläkemedel har tidigare kommenterats i Läkartidningen [3]. Vi vill nu uppmärksamma de förändrade förskrivningsmönster som ägt rum.

I Socialstyrelsens öppna data över uthämtade recept ses en minskande förskrivning av äldre läkemedel och en glidning mot nyare vid epilepsi. Karbamazepinförskrivningen har nästan halverats mellan 2011 och 2019 [4]. Även med beaktande av potentiella felkällor kan den sjunkande användningen av karbamazepin inte förklaras på annat sätt än att professionen successivt ändrat sina ordinationsval vid behandling av epilepsi. Övriga indikationer, till exempel inom psykiatrin och vid trigeminusneuralgi, upptar en viss men inte särskilt stor del.

Toleransaspekter torde vara den huvudsakliga förklaringen till den nedgång som karbamazepinkurvan uppvisar. En rad hänsyn måste tas vid behandling med karbamazepin på grund av dess biverkningsprofil och höga interaktionspotential till följd av påverkad levermetabolism. Detta är särskilt viktigt att uppmärksamma vid samsjuklighet. Läkemedelsverket rekommenderar därför inte karbamazepin som förstahandsval vid behandling av äldre.

Vid epilepsi med generaliserade tonisk-kloniska anfall har sannolikt förändrade rekommendationer i produktresumén fått stort genomslag. De förändrade rekommendationerna bygger på ökad kunskap om valproats fosterskadande effekter. Valproat är numera kontraindicerat till flickor och kvinnor i fertil ålder på grund av risken för fosterskador, såvida inte villkoren i särskilt preventionsprogram för graviditet är uppfyllda [5]. En lägre förskrivning ses också för valproat efter 2014. Vi ser en tydlig minskning av förskrivningen de fem senaste åren bland kvinnor 20–49 år (från 2,7 till 2,0 patienter/1 000 invånare) [4].

Förskrivning av alternativa förstahandsval till de äldre läkemedlen har ökat successivt sedan 2011. För lamotrigin finns flera indikationer. För levetiracetam är dock den enda indikationen olika typer av epilepsi. Dessa läkemedel har stark evidens för behandling av såväl fokala anfall som generaliserade tonisk-kloniska anfall. De kan även användas vid epilepsi där tillräckligt underlag för säker klassificering av anfallstyp saknas.

Lamotrigin och levetiracetam kan ordineras oberoende av patientens kön och de lämpar sig också för alla ålderskategorier. Detta kan underlätta det individualiserade valet vid insättning av anfallsförebyggande förstagångsbehandling, i synnerhet för de läkare som inte sysslar med epilepsibehandling dagligen.

Vår slutsats är att professionen ändrat förskrivningsmönstret innan behandlingsrekommendationerna uppdaterades, i överensstämmelse med den nationella expertgruppens konsensus och bedömning av evidens. Professionen har snabbt tagit till sig nya läkemedel och ändrade rekommendationer, vilket visar på vikten av att tidigt möta behovet av att uppdatera behandlingsrekommendationer i dagens informationssamhälle.

KK och MCS har erhållit arvode från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för uppdrag som medicinska experter. KK har erhållit arvoden från UCB Nordic och Sandoz AB för uppdrag som moderator och föreläsare.