Claus Manniche och Hanne B Albert ifrågasätter vår varning för att behandla ländryggsvärk med antibiotika, publicerad i LT [1]. De anser sig ha belägg för tre påståenden: Modic-förändringar typ 1 (Modic typ 1) orsakar ryggvärk, Modic typ 1 kan orsakas av den vanliga hudbakterien Cutibacterium acnes och, individer med ryggvärk och Modic typ 1 blir bättre av antibiotika. Med avseende på vetenskaplig forskning är detta fel.
Betydelsen av Modic-förändringar och ryggvärk har engagerat radiologer och ryggkirurger i drygt 30 år [2, 3]. Nyligen sammanfattade en översikt att »There is no conclusive evidence on the causative role of MC in chronic low back pain (LBP) or any influence on the long term outcome in patients with LBP or lumbar disc herniations (LDH)« [4]. Slutsatsen i den danska studien i vår publicerade rapport [1, 5, 6] är densamma.
Till stöd för att Modic-förändringar typ 1 ofta orsakas av Cutibacterium acnes hänvisar Claus Manniche och Hanne B Albert till två djurstudier. I den ena [7] injicerades C acnes i kaniners lumbaldiskar, i den andra [8] i råttsvansdiskar. Båda studierna beskrev Modic typ 1 efter några veckor. I en liknande studie [9] injicerades C acnes också i råttsvansar, men här fann man inga Modic-förändringar. Den studien citeras inte av debattörerna.
Djurstudier innebär artificiell tillförsel av bakterier. Men hur kommer dessa till disken på annat sätt hos till exempel människa?
I den svenska studien fann vi samma frekvens av C acnes i degenererade diskar hos patienter med diskbråck och i diskar från friska tonåringar som opererades för skolios [6]. Kontamination är den sannolika förklaringen.
En översikt [10] av sambandet mellan Modic typ 1 och C acnes, konstaterar att »It is not […] unthinkable that MC could in some patients represent an infection.« Det är en intressant hypotes, inte mer.
Den påstådda kliniska antibiotikaeffekten hos individer med Modic-förändringar typ 1 motiveras av tre randomiserade studier (RCT). Den norska studien [11] i vår rapport redovisar en statistiskt signifikant skillnad i utfallsmåttet RMDQ-poäng (Roland–Morris disability questionnaire) på 2,6 enheter mellan behandlings- och kontrollgrupp. Mätfelet hos RMDQ är cirka 5 enheter [12], vilket innebär att den påvisade skillnaden inte säger någonting. Det är basalt att inte se till P-värden utan till klinisk relevans.
Den andra studien [13] finns inte i Pubmed, men hittades efter idog Google-sökning. Har den ens genomgått referentgranskning? Studien har 40 procent bortfall och visar en skillnad mellan kontroll- och behandlingsgrupp på 2,7 RMDQ-enheter och 1,2 enheter för nack- och ryggsmärta. Bägge understiger utfallsmåttens mätfel.
Den tredje studien [14] är debattörernas egen. Tre av de utfallsmått som används för att påvisa antibiotikaeffekt (VAS-ryggsmärta, VAS-bensmärta och livskvalitet enligt EQ-5D har mätfel som överstiger redovisade effektskillnader [15]. Hur kan det komma sig att ingen annan än debattörerna påvisat behandlingseffekt med antibiotika? Alla som genomför RCT bör inse att de är allt annat än befriade från bias [16], vilket även beskrivs av Cochrane [17].
Bakteriell multiresistens är ett hot mot hela sjukvården, både nu och i framtiden. Då är det allvarligt att förespråka antibiotikabehandling för en vanlig ryggåkomma utan robust vetenskaplig evidens.
(uppdaterad 2020-10-26)
Referenser
- Fritzell P, Bergström T, Jönsson B, et al. Antibiotika ska med dagens kunskap inte användas vid ryggvärk – med eller utan benvärk. Läkartidningen. 2020;117:20067.
- Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166(1 Pt 1):193-9.
- Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, et al. Imaging of degenerative disk disease. Radiology. 1988;168(1):177-86.
- Viswanathan VK, Shetty AP, Rajasekaran S. Modic changes – an evidence-based, narrative review on its patho-physiology, clinical significance, and role in chronic low back pain. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(5):761-9.
- Udby PM, Bendix T, Ohrt-Nissen S, et al. Modic changes are not associated with long-term pain and disability: a cohort study with 13-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(17):1186-92.
- Fritzell P, Welinder-Olsson C, Jönsson B, et al. Bacteria: back pain, leg pain and Modic sign – a surgical multicentre comparative study. Eur Spine J. 2019;28(12):2981-9.
- Chen Z, Zheng Y, Yuan Y, et al. Modic changes and disc degeneration caused by inoculation of Propionibacterium acnes inside intervertebral discs of rabbits: a pilot study. Biomed Res Int. 2016;2016:9612437.
- Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Propionibacterium acnes infected intervertebral discs cause vertebral bone marrow lesions consistent with Modic changes. J Orthop Res. 2016;34(8):1447-55.
- Zamora T, Palma J, Andia M, et al. Effect of Propionibacterium acnes (PA) injection on intervertebral disc degeneration in a rat model: does it mimic Modic changes? Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(5):795-9.
- Georgy M, Stern M, Murphy K. What is the role of the bacterium Propionibacterium acnes in type 1 Modic changes? A review of the literature. Can Assoc Radiol J. 2017;68(4):419-24.
- Bråten LCH, Rolfsen MP, Espeland A, et al; AIM study group. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ. 2019;367:l5654.
- Stratford PW, Binkley J, Solomon P, et al. Defining the minimum level of detectable change for the Roland-Morris questionnaire. Phys Ther. 1996;76(4):359-65.
- Al-Falahi MA, Salal MH, Abdul-Wahab DM. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type I changes): a randomized clinical controlled trial of efficacy. Iraqi Academic Scientific Journal. 2014;13(3):390-7.
- Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, et al. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 2013;22(4):697-707.
- Parai C, Hägg O, Lind B, et al. ISSLS prize in clinical science 2020: the reliability and interpretability of score change in lumbar spine research. Eur Spine J. 2020;29(4):663-9.
- Krauss A. Why all randomized controlled trials produce biased results. Ann Med. 2018;50(4):312-22.
- Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al (editors). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 2nd Ed. Chichester (UK): John Wiley & Sons; 2019.
Alltså ett företag med ekonomiska intressen i att man behandlar patienter som lider av lågt sittande kronisk ryggvärk med antibiotika.
Den viktiga frågan är ju om man med hjälp av randomiserade kontrollerade studier (RCTs) kan påvisa effekten av antibiotikabehandling vid förändringar av Modic typ 1 (MC1)? Det vill säga både enligt Albert et al [1] och Bråten et al [2].
Några nyare metodartiklar avseende Roland Morris disability questionnaire (RMDQ) drar slutsatsen att en RMDQ-reduktion mellan behandlingsgrupperna på 30% eller mer från baseline till en uppföljning efter 12 månader är ett krav för att uppnå Minimal Clinical Important Difference (MCID) [3, 4] och allmänt erkänt som ett framgångsrikt resultat inom ryggforskning. I Bråten et al [2] var RMDQ-förbättringen som demonstrerades av patienter med MC1 36,5% medan MC2-patienterna blev sämre med -1.5%.
Bråten har i sin initiala BMJ-artikel [2] valt att beräkna de primära behandlingsresultateten genom att blanda patienter med Modic typ 1 och Modic typ 2. Det är uppenbart att man därmed får färre framgångsrika resultat för MC1 eftersom de tunnas ut av den effektlösa behandlingen för MC2. Bråten et al. [2] har sedan den första publikationen genom subanalyser [5] hållit fast vid att man inte kan se en kliniskt signifikant effekt för Modic-patienter vid behandling med antibiotika trots att man i bilagan (BMJ) till den ursprungliga artikeln ser kliniskt relevanta behandlingseffekter som motsvarar de internationella kraven avseende MCID för MC1.
Det ska tilläggas att i ett helt nypublicerat forskningsprotokoll från Bråten et al [6] planerar man att - istället för amoxicillin - prova infliximab i samma metoduppställning som använts i antibiotikaartikeln BMJ [2]. Den enda skillnaden är att man BARA planerar att inkludera Modic typ 1-patienter. Kanske Bråten et al nu - efter ett års betänkande - ändå är av uppfattningen att det kan finnas inflammatoriska skillnader mellan MC1 och MC2 och därmed också behandlingsmässiga.
Överordnat är vår slutsats att både Albert et al [1] och Bråten et al [2] [2] påvisar kliniskt signifikanta effekter vid långtidsbehandling med antibiotika. Därför är det också evidensbaserat att man för utvalda patienter med MC1 och ihållande behandlingsresistenta smärtor ska överväga antibiotika.
1. Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, et al. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 2013;22:697-707.
2. Bråten LCH, Rolfsen MP, Espeland A, et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ. 2019;367:l5654
3. Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P (2006) A minimal clinically important difference was derived for the Roland-Morris Disability Questionnaire for low back pain. J. Clinical Epidemiol. 2006; 59: 45-52.
4. Ostelo RW, de Vet HC (2005). Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19: 593-607.
5. Bråten, L.C.H., Grøvle, L., Espeland, A. et al. Clinical effect modifiers of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes - secondary analyses of a randomised, placebo-controlled trial (the AIM study). BMC Musculoskelet Disord. 2020; 21:458.
6. Gjefsen E, Bråten LCH, Goll GL et al. The effect of infliximab in patients with chronic low back pain and Modic changes (the BackToBasic study): study protocol of a randomized, double blind, placebo-controlled, multicenter trial. BMC Musculoskelet Disord 2020; 21: 698.
Har försökt presentera mina åsikter så objektivt som möjligt och underbyggt dem med ett antal internationella referenser.
Jag föreslår - om du har tid - att granska den föreslagna litteraturen och sedan bilda dig en egen åsikt om ämnet.
Hälsningar
2. Bengt Wretlind och Barbro Spångberg Viklund har för övrigt, som kommentar på vår artikel, påpekat att både ryggvärk och ett ischiastillstånd utan förekomst av diskbråck kan vara en Borellia-utlöst inflammation (radikulit). Om det kan bekräftas eller kliniskt starkt misstänkas kan antibiotikabehanding övervägas. Detta är dock en annan fråga, som vad vi vet inte är kopplad till förekomst av Modic-förändringar.
Peter Fritzell och Olle Hägg
Referenser
1. Manniche C, Kommentar, Lakartidningen .se
2. Fritzell P, et al, Replik: Allvarligt att förespråka antibiotikabehandling vid ryggvärk, Lakartidningen.se
3. Bråten LCH, et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ. 2019 Oct 16;367:l5654. doi: 10.1136/bmj.l5654.
4. Roland MO, Morris RW. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8: 141-144.
5. Ostelo RW, de Vet HC, Knol DL, van den Brandt PA. 24-item Roland-Morris Disability Questionnaire was preferred out of six functional status questionnaires for post-lumbar disc surgery. J Clin Epidemiol. 2004 Mar;57(3):268-76.
6. Monticone M, Baiardi P, Vanti C, et al. Responsiveness of the Oswestry Disability Index and the Roland-Morris Disability Questionnaire in Italian subjects with sub- acute and chronic low back pain. Eur Spine J. 2012;21:122–129.
7. Grotle M, Brox JI, Vøllestad NK. Cross- cultural adaptation of the Norwegian ver- sions of the Roland-Morris Disability Ques- tionnaire and the Oswestry Disability Index. J Rehabil Med. 2003;35:241–247.
8. Parai C, Hägg O, Lind B, Brisby H. ISSLS prize in clinical science 2020: the reliability and interpretability of score change in lumbar spine research. Eur Spine J. 2020 Apr;29(4):663-669.
