Inom EU märks sedan 2013 läkemedel som bedöms behöva övervakas extra noga med en svart triangel i produktinformationen. Syftet är att få in information om nya preparat och tidigare okända biverkningar från förskrivare, andra anställda inom hälso- och sjukvården och från patienter.

EU:s läkemedelsmyndighet EMA ger genom sin säkerhetskommitté PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Comittee) ut en förteckning över läkemedel som ska märkas med svart triangel. Utökad övervakning pågår i minst fem år eller tills PRAC anser att det kan avlägsnas från förteckningen. Preparat som innehåller en ny aktiv substans eller biologiska läkemedel förblir föremål för utökad övervakning i fem år.

Denna viktiga säkerhetsåtgärd bygger på att inrapporteringen av erfarenheter av läkemedel med svart triangel fungerar. Esketamin (Spravato) är ett sådant läkemedel som vi anser är viktigt att följa med avseende på såväl nytta som risker.

Esketamin är vänstermolekylen av ketamin (ett anestetikum med missbrukspotential) och kan nu införas i psykiatrisk vård. NT-rådet anger att esketamin kan användas vid »unipolär svår terapiresistent depression (F32.) när andra behandlingsmöjligheter är uttömda«. Patienten bör ha prövat minst fyra behandlingsalternativ (bland annat »adekvat psykoterapi«) mot sin depression innan esketamin kan bli aktuellt [1].

I underlaget för den amerikanska läkemedelsmyndighetens (FDA) godkännande noteras sex dödsfall i esketamingruppen veckorna efter adminstration: tre suicid, en hjärtinfarkt, en trafikolycka och ett fall av plötslig död. FDA anser att det är svårt att se dessa som drogrelaterade, men öppnar för en förklaring: »… identifierade fall i vilka tiden för de psykiska reaktionerna efter ketaminadminstration varade från tre timmar till flera veckor, och tiden för uppkomsten från omedelbar till flera veckor« [2].

Det är känt att ångestfyllda reaktioner kan uppstå flera dagar efter adminstration av ketamin. Ketamin har studerats i kombination med en psykoterapiform med musik och guidning av inre upplevelser [3]. Studien visar att ketamindoser som motsvarar de doser som ges med esketamin gav »full psykedelisk upplevelse«.

Det vi hittills vet om esketamins biverkningar framgår av en genomgång av biverkningsrapporter som kommit in till FDA under ett år [4]. Författarna fann en ökad risk för självmordstankar och tankar på självskada vid behandling med esketamin. Detta kan vara det som i sammanhanget kallas »möjliga signaler om säkerhetsproblem« [5].

Det har framhållits att det behövs en strukturerad registrering av biverkningar med ketamin såväl direkt efter och mellan doser som efter lång tid [6, 7]. Vi föreslår att följande punkter beaktas i en checklista:

  • Adminstrationstillfället: illamående, kräkning, yrsel, slöhet, hjärtklappning, högt blodtryck, känsla av att vara berusad, känslolöshet, overklighetskänslor, skrämmande hallucinatoriska upplevelser
  • Tiden efter: skrämmande overklighetskänslor, hallucinationer, ökad misstänksamhet, jagfrämmande tankar, nära trafikolyckor, trafikolyckor, hjärtinfarkt, ökad ångest, tankar på självskada, självskada, suicidtankar, suicidförsök, suicid.
  • Över tid: urinvägsbesvär, försämrat minne, förhöjda levervärden, missbruk, förvärrad depression.

Esketamin lanseras som ett medel vid behandlingsresistent depression (resultatlös polyfarmaci) [8]. Läkemedelsverket anger inte huruvida polyfarmaci ska upphöra innan esketamin introduceras, men genomgången ovan [4] visar att de allvarliga biverkningarna blev fler när esketamin kombinerades med polyfarmaci.

Vi vill framhålla patientsäkerheten. Det är av stor vikt att patienter som behandlas med esketamin erbjuds samtal för att bearbeta sina upplevelser av det förändrade medvetandetillstånd som kan uppkomma.