2010 genomförde Skolinspektionen en riktad tillsyn i 30 kommuner där man granskade handläggning, utredning, information och beslutsfattande inför mottagande i särskolan [1]. 2011 granskades ytterligare 28 kommuner [2]. Tillsynen visar att varken handläggningen eller de olika utredningarna som krävs höll tillräcklig kvalitet.
Mottagande i särskola är en myndighetsutövning [3] där det utöver psykologisk, pedagogisk och social utredning även krävs en medicinsk utredning, då diagnosen intellektuell funktionsnedsättning kräver samsyn framför allt mellan psykologisk och medicinsk kompetens.
Den medicinska utredningen ska ge en bred bild av elevens hälsa och klargöra om det kan finnas medicinska orsaker till elevens svårigheter och vad dessa i så fall kan innebära för elevens utveckling. Utredningen ska även ge besked om alternativa diagnoser som kan förklara elevens svårigheter och fastställa om det föreligger bestående begåvningsmässigt funktionshinder på grund av hjärnskada, eller om autism eller autismliknande tillstånd föreligger.
Utifrån Skolinspektionens inspektioner och information som samlats in från skolläkare genom åren genomfördes våren 2020 en enkätstudie riktad till skolläkare. Totalt kom 35 svar från skolläkare, geografiskt spridda från Malmö i söder till Östersund i norr.
De flesta skolläkare skriver som mest upp till 20 medicinska utlåtanden per läsår. 23 procent av de svarande skriver dock färre än fem utlåtanden. 46 procent medverkar i utredningsprocessen, om psykologutredning visar på intellektuell funktionsnedsättning.
86 procent tar del av psykologunderlag i sitt utredningsarbete, och många tar del av alla tre utredningsunderlag (pedagogiska, sociala och psykologiska). Majoriteten använder journalunderlag från barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomshabilitering liksom barn- och ungdomspsykiatri i sitt medicinska underlag. 74 procent kom in i lagom tid i ansökningsprocessen och kände sig trygga i sina kunskaper om vad som efterfrågas i underlagen. Cirka 34 procent av skolläkarna medverkar även i kommunens centrala särskolemottagningsenhet.
Att diagnosen intellektuell funktionsnedsättning ställs i samsyn mellan framför allt psykologisk och medicinsk kompetens går i linje med intentionen i den nya skollagen [4] att den utökade elevhälsan ska fungera som en samlad elevhälsa. Då FN:s barnkonvention nu är lag [5] kan dess artikel 24, »barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård samt till rehabilitering«, anses belysa att barnet ska erbjudas fördjupad utredning (till exempel blodprovstagning) när diagnosen ska ställas.
Det finns ett tydligt behov av rutiner kring vem som gör vad, när och hur hos de olika professionerna för att tillförsäkra att underlag inför mottagande i särskolan vilar på säker grund. Då enkäten visar att upp till 23 procent av skolläkarna som svarade på enkäten sammanställer färre än fem medicinska utlåtanden/läsår finns risk för att kvaliteten varierar stort. Samtidigt känner sig 26 procent osäkra på vad som efterfrågas i underlagen.
På flera håll i landet finns lång erfarenhet och kompetens hos skolläkare samt väl utarbetade rutiner för samverkan med skolpsykolog för att tillförsäkra eleven en professionell bedömning. Samtidigt får skolläkare inte ordinera blodprov, vilket begränsar läkarens möjligheter att utesluta tänkbara medicinska orsaker till en intellektuell funktionsnedsättning.
Med beaktande av Barnkonventionens betonande, »barnets bästa i främsta rummet«, kan det vara hög tid att se över Skolinspektionens tidigare förslag [2] om att regionerna bör ansvara för de psykologiska och medicinska utredningarna inför mottagande i särskolan. Här kan regionernas hälso- och sjukvård behöva inkluderas tydligare.
Kontakta författaren på Nils.Lundin@skane.se om du är intresserad av att ta del av enkätunderlaget.
(uppdaterad 2020-10-15)
Referenser
- Särskolan – Granskning av handläggning och utredning inför beslut om mottagande. Skolinspektionens rapport till regeringen 31 januari 2011. 2010:2593. Stockholm: Skolinspektionen; 2011.
- Riktad tillsyn. Mottagandet i särskolan under lupp. Granskning av handläggning, utredning och information i 58 kommuner. Stockholm: Skolinspektionen; 2011. Dnr 40-2011:348.
- Mottagande i grundsärskola och gymnasiesärskola samt urval till gymnasiesärskolans nationella program.
Stockholm: Skolverket; 2018. - Prop 2009/10:165. Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet, och trygghet.
- FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm: Unicef Sverige; 2009.
Med de initiala utredningar/kartläggningar som kan genomföras inom skolan/elevhälsan kan det i många fall stå klart att helhetsbilden stämmer med en lindrig intellektuell funktionsnedsättning. Men hur kommer det sig att just denna diagnos anses vara av sådant slag att den kan ställas/fastställas inom skolan/elevhälsan. Så är det inte när det gäller diagnoser som autism och ADHD – fast också dessa diagnoser kräver bedömning/utredning av läkare och psykolog – i samarbete med pedagog.
Diagnosen lindrig intellektuell funktionsnedsättning är många gånger svår att fastställa, särskilt när svårighetsgraden ligger nära det vi benämner svag teoretisk begåvning inom "normalvariationen".
Då diagnosen lindrig intellektuell funktionsnedsättning har implikationer för den medicinska handläggningen/utredningen, för ställningstagande till andra samtidiga funktionsnedsättningar/funktionsproblem och för olika stödinsatser – anpassad skolgång inom särskolan, insatser från habilitering och från LSS – samt för uppföljning inom sjukvården över tid, behöver diagnosen fastställas inom sjukvård.
När det gäller den medicinska utredningen, som till stor det handlar om att kartlägga etiologi, så kan jag inte se annat än att den utredningen måste ske inom sjukvården. För inga andra funktionsnedsättningar anges att den medicinska utredningen ska genomföras inom elevhälsan. Den utredningen kan, som Nils Lundin anger, handla om "ett blodprov" men vilket/vilka blodprov det rör sig om och ställningstagande till andra medicinska utredningar måste handläggas inom sjukvården av läkare med barnmedicinsk/ utvecklingsneurologisk inriktning.
Som läkare behöver man ha varit delaktig i utredningen, haft möjlighet till en gemensam diskussion med utredande psykolog, fått ta del av den pedagogiska utredningen – och förstås ha träffat föräldrar och barn för utvecklingsneurologisk anamnes och undersökning av barnet – för att planera den medicinska utredningen och för att ta ställning till möjliga adderande funktionsnedsättningar eller funktionsproblem.
Elevhälsans viktiga uppgift måste vara att initiera den första kartläggningen av vad en elevs inlärningssvårigheter kan bero på. Här behövs samverkan mellan pedagog/specialpedagog, skolpsykolog och skolläkare. Skolpsykologens kognitiva utredning kan ge stöd för t.ex. en svag teoretisk begåvning eller för att det kan handla om en lindrig intellektuell funktionsnedsättning. Skolläkarens helhetsbedömning blir ett viktigt komplement till skolpsykologens utredning. Utifrån allt som denna diagnos medför bör diagnosen dock fastställas inom sjukvården. Lindrig intellektuell funktionsnedsättning är inte enbart en skolfråga – utan en fråga för hela livet.
En elev som blir aktuell för utredning inför mottagande i särskolan är vanligen redan känd inom elevhälsoteamet och därmed också hos skolläkaren. I kommuner där skolläkaren träffar eleverna i F-klass/Åk 1, kan skolläkaren tidigt identifiera kommande skolsvårigheter.
Enligt Skollagen 3 kap 8§ skall, om det framkommer att en elev befaras att inte uppnå de kunskapskrav som minst ska uppnås, detta utredas i samråd med elevhälsan. Ställningstagande bör rimligen inte ske senare än under åk 3. Skolläkaren är den som har fördjupad medicinsk kompetens och har en viktig uppgift i att bedöma helheten i dessa ärenden och även ta ställning till misstanke om både differentialdiagnoser och komorbiditet. Om somatisk behandlingsbar orsak till inlärningssvårigheterna misstänks behöver detta först utredas innan annan diagnos ställs. Detta hör dock till undantagen.
I många fall kan en diagnos ställas av skolläkare i samarbete med skolpsykolog efter basutredning inom elevhälsan. Detta förutsätter dock att läkare och psykologer har gedigna kunskaper, tillräcklig erfarenhet och ”klinisk blick” för uppdraget. Att avgöra om det finns en bestående intellektuell funktionsnedsättning är en uppgift för specialister. För skolläkaren innebär det att man ska vara specialist inom skolhälsovård eller inneha annan för området lämplig barn- och ungdomsspecialitet. Bedömningar inom skolans ram får inte avvika från etablerad medicinsk praxis. Många skolor saknar läkare och/eller psykologer med sådan specialistkompetens. Då behöver skolläkaren remittera till specialiserad vård så att ett specialistutlåtande kan ligga till grund för den medicinska bedömningen. Det finns exempel på elever med diagnosen LIF som vid förnyad skolpsykologutredning med specialistkompetens visat sig begåvningsmässigt ligga inom normalspannet och där huvudproblematiken istället är autism. Ofta missas att det sällan ”bara är en orsak” till svårigheter som elever uppvisar. Elever med svag teoretisk begåvning och ADD, kan misstas för LIF. Vid senare upptäckt av ADD och medicinering kan eleven ibland prestera på en högre nivå och diagnosen LIF avskrivas.
Vid misstanke på neuropsykiatrisk problematik bör en samlad utredning inom den specialiserade vården där de olika funktionsvariationerna vägs samman till en helhetsbild vara att föredra. Skolläkaren ansvarar även för att remiss skrivs för fördjupad medicinsk specialistutredning kring etiologi och annan samsjuklighet. En diagnos ställs då inom vården och en fast läkarkontakt kan etableras. Förutom rätten att läsa enligt särskolan läroplan har man vid LIF även rätt till samhällets andra stödinsatser som habilitering, LSS samt bidrag från försäkringskassan.
Skolläkare och skolpsykolog bör utifrån sina unika kompetenser om skolans värld och den stora variationen av fungerande hos elever ha en viktig roll när det gäller att skilja ut vilka som har en funktionsnedsättning motsvarande LIF. Gruppen elever med svagare teoretisk begåvning utgör 12,5 % av skolans elever, men är inte berättigade till studier enligt särskolans läroplan och inte heller till det stöd samhället ger funktionshindrade. De behöver dock uppmärksammas för att de ska få det stöd och de anpassningar de behöver för att ta sig igenom en skola med en läroplan som inte är anpassad för dem.
SSLF har i oktober 2018 lämnat remissvar på Skolverkets förslag till nya Allmänna råd gällande mottagande i grundsärskolan och gymnasiesärskolan samt urval till gymnasiesärskolans nationella program Dnr 2017:01384. Remissvaret finns på vår hemsida.
För Svenska Skolläkarföreningens styrelse, Anna-Karin Söderström, Vetenskaplig sekreterare
