Utan någon större debatt, vare sig i samhället eller inom professionen, pågår nu återinförandet av donation efter att cirkulationen upphört.

I det vällovliga syftet att förbättra tillgången till organ ligger en proposition på riksdagens bord [1], där det bland annat föreslås att man ska återinföra donation efter cirkulationsstillestånd (donation after circulatory death, DCD) som komplement till den etablerade metoden donation efter hjärndöd (donation after brain death, DBD). Underlaget till förslaget är hämtat från utredningen om organdonation 2015 [2].

Praxis för att kunna dödförklara någon var tidigare varaktigt cirkulationsstillestånd. 1988 kom lagen om kriterier för bestämmande av människans död, som fastslår att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkallerligt fallit bort [3].

De av oss som var med under tiden innan lagen fanns kan vittna om absurda situationer när man som anestesiläkare stod med en förberedd patient (med konstaterad upphävd intrakraniell cirkulation) på en operationssal och ett operationslag som otåligt väntade på att man skulle ange när radialispulsen upphört så att donationen snabbt kunde påbörjas. Vi tyckte nog alla att det var en stor befrielse när lagen kom och donationsoperationerna i stället kunde ske på ett lugnt och värdigt sätt.

I samband med att den nya lagen infördes genomfördes en stor informationskampanj till allmänheten på temat »Det finns bara en död«. Jag och många kollegor kunde luta oss mot den när vi informerade anhöriga till hjärndöda patienter om dödsfallet och därefter tog upp frågan om organdonation. Hjärndödsbegreppet är nu sedan länge väl inarbetat i både samhället och sjukvården.

Under rådande organbrist söker man naturligtvis olika möjligheter. På många håll i världen kompletteras DBD med DCD, med goda resultat. I Sverige har det genomförts en pilotverksamhet, och utvärderingen har lett till att DCD (för njurar, lever och lungor) rekommenderas att bli rutin även här [4].

Kortfattat går DCD till så att ansvariga IVA-läkare bedömer att den livsuppehållande vården inte är till gagn för patienten och därför ska avslutas (en sedan länge etablerad rutin på svenska intensivvårdsavdelningar). Är patienten aktuell för donation förbereds en operationssal och den livsuppehållande behandlingen avslutas (exempelvis genom att inotropa och vasoaktiva medel sätts ut och patienten extuberas). När cirkulationen upphör (efter högst tre timmar om donation ska kunna genomföras) inträder en »no touch«-tid på fem minuter (då ingen får vidröra patienten), och därefter konstateras dödsfallet. Sedan kan donationsoperationen påbörjas.

Problemet är att oåterkalleligt upphävd intrakraniell cirkulation aldrig uppstår efter fem minuter – det som enligt lagen krävs för dödförklaring. Man kan hävda att det är praxis inom svensk sjukvård att kort tid efter ett cirkulationsstillestånd dödförklara patienter, men situationen är helt annorlunda när det handlar om en patient som ligger kvar i sin säng och efter hand utvecklar total hjärninfarkt än när man efter fem minuter snarast möjligt genomför en donationsoperation.

Om man dödförklarar en patient redan efter fem minuters cirkulationsstillestånd ställer man en prognos – inte en diagnos.

Man kan återuppliva en patient efter fem minuters cirkulationsstillestånd. Man kan lägga patienten i Ecmo och få en fullgod syreleverans till kroppen även om hjärtat står helt stilla. Ingen av dessa patientkategorier skulle vi kalla för döda.

Döden kan aldrig vara reversibel.

Jag kan inte finna annat än att en dödförklaring inför donation efter fem minuters cirkulationsstillestånd strider mot såväl det medicinska kunskapsläget som mot lagen (i dess nuvarande lydelse).