Kan kronisk facettledssmärta stoppas med rätt diagnos och riktad specifik behandling? Denna retoriska fråga ställs i en redaktionell kommentar i Pain Medicine (1 nov 2020) [1]. Bakgrunden till frågan är en översiktsartikel i samma nummer, där författarna stratifierat behandlingsresultat mot urvalskriterier i studier som tittat på radiofrekvensdenervation av nerverna till facettleder i halsryggen [2]. Frågan besvaras i en kort sammanfattning av resultaten:
- Ja, om strikta selektionskriterier används (100 procent smärtlindring, upprepade testblockader och gärna placebokontroll).
- Ja, om rätt utförd teknik används.
- Ja, hos 70 procent av patienterna ses lyckade resultat (fullständig smärtfrihet och återställd funktionsförmåga samt inget ytterligare vårdbehov under uppföljningen).
Utredning och behandling av smärta från facettleder har diskuterats under många år. Utredningsmetodiken har blivit något av internationell standard, mycket på grund av avsaknaden av allvarliga biverkningar och de dramatiska förbättringar många patienter vittnar om. Det intressantaste med översikten är att författarna lyfter fram vikten av noggrann och rätt utförd diagnostik, något som varit under diskussion.
Det finns de som menar att då behandlingen anses ofarlig och har få biverkningar behöver man inte heller vara så noga med vilka patienter man väljer att behandla. Till den gruppen hör de som planerat och genomfört den så kallade MINT-studien; en studie som genom sitt upplägg (randomiserad multicenterstudie) på ytan ter sig som det optimala sättet att en gång för alla ta reda på om bland annat radiofrekvensdenervation av nerverna till facettlederna är effektivt [3].
Problem uppstår när man studerar den »pragmatiska« behandling som testats i studien [4]. Man börjar med att konstatera att prevalensen av facettledssmärta är 10–30 procent hos patienter med ländryggsvärk, vilket stämmer väl med tidigare litteratur på området. Men när det gäller att lokalisera dessa utförs [1] testblockad där nerven bedövas, och om patienten anger 50 procent smärtlindring efter 30 minuter räcker det.
I den nyligen publicerade översikten krävs 100 procent smärtlindring under hela tiden bedövningsmedlet verkar och att samma resultat uppnås vid minst två olika test, medan internationella riktlinjer anger minst 80 procents smärtlindring vid minst två test vid ländryggsvärk [5].
Betydelsen av att använda en pragmatisk urvalsteknik framkommer när man ser resultatet. Prevalensen av pragmatisk facettledssmärta (om man får kalla det så) blir då plötsligt 72,3 i stället för cirka 30 procent, som man borde ha fått. Att MINT-studierna inte kan påvisa någon effekt av behandlingen är därför ytterligare ett bevis för betydelsen av rätt utförd diagnostik.
Detta styrks inte bara av översikten i Pain Medicine (där man systematiskt ställt just urvalsteknik mot resultat) utan visas även i en studie jag tidigare publicerat [6] där urvalet skett baserat på 80 procents smärtlindring vid två tillfällen och där vi efter 1 år såg en normaliserad livskvalitet hos 50 procent av de patienter som behandlats, oberoende av om det var halsrygg, bröstrygg eller ländrygg som behandlats.
För att återgå till den inledande frågan: Kan kronisk smärta stoppas med rätt diagnos och riktad specifik behandling? Ja, i likhet med den redaktionella kommentaren i Pain Medicine anser jag att det är tydligt. Men nyckeln ligger just i den noggrant utförda diagnostiken och urvalet.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Johan Hambraeus är ägare av Smärtkliniken Eques indolor och ledamot av Spine Intervention Society Evidence Based Committee.