Coronapandemin påvisar ett starkt behov av att professionen tar ledningen i kritiska skeden. Sjukvårdens professionella har fått berättigat beröm för sina insatser under extraordinära förhållanden. I en granskning i Dagens Nyheter [1] diskuteras vilka följder byråkratisk styrning med oklart ansvar kan få. Det står klart att de stora utmaningar som fanns redan före pandemin har accentuerats: följder av försenad diagnostik, ökande vårdbehov, växande vårdköer och laddade prioriteringsdiskussioner.

Pandemin belyser ett problem med hur svensk hälso- och sjukvård styrs. Under 1990-talet infördes ett större antal industriellt inspirerade styrformer under paraplybeteckningen New public management (NPM). Kritiken mot dessa styrformer kommer numera från såväl forskare som politiker och statliga utredningar, till exempel Tillitsdelegationen |2]. Skadeeffekterna på effektivitet, arbetsmiljö och legitimitet är stora. Detaljstyrning och en skev syn på vad som bör utvärderas dominerar.

I en företrädesvis skattefinansierad verksamhet som sjukvården i Sverige har statsmakterna och folket rätt att ställa höga krav på innehåll och resultat. Vården måste på ett jämlikt sätt tillgodose behov hos såväl enskilda patienter som befolkningen som helhet. Patienter med stora och komplexa vårdbehov måste prioriteras, inte minst multisjuka sköra äldre individer. Därför behövs en kraftfull kvalitetssäkring av vården.

Svenska läkaresällskapet (SLS) har i ett pilotprojekt tagit fram ett ramverk för kvalitetsutveckling, professionell granskning och klinisk revision som fått arbetsnamnet »Hippokratesrevision« [3]. Ett av projektets syften är att ta fram modeller för belysning av vårdens styrkor och svagheter för att stimulera kvalitetsförbättringar. Projektet utgår från att professionell autonomi hos sjukvårdens medarbetare är nödvändig. Autonomin är knuten till professionella kärnvärden. Dessa utgör en grund för legitimiteten hos den svenska vården.

Vårdens mål är att via vetenskap och beprövad erfarenhet samt vårdetik tillgodose vårdbehov och optimera individanpassad patientnytta över tid. Prioriteringar måste ske enligt riksdagens prioriteringsplattform, det vill säga med fokus på att störst vårdbehov går först. Vårdbehov hos individer med nedsatt autonomi måste lyftas fram, och prioriteringar får inte ske utifrån kronologisk ålder eller sociala faktorer. Här behövs bättre kontinuitet och samverkan mellan olika vårdgivare, anpassad utbildning av vårdpersonal samt kraftfulla forskningsinsatser.

Ramverket har testats genom pilotrevisioner inom invärtesmedicin, kirurgi respektive allmänmedicin. Det består i första hand av komponenter som är oberoende av specialitet – vetenskap, medicinska utfall, etik, patientsäkerhet och utbildningsfrågor – men har även specialitetsspecifika delar som präglas av det som kännetecknar specialiteten. Nu vill SLS att ramverket sprids.

Någon kanske invänder att kvalitetsregister ju redan finns. I SLS granskning sker dock en kompletterande kvalitativ bedömning med betoning av etik. Revisionsmodellen utgår ifrån evidensbaserad medicin med dess mål att väva samman evidens, klinikerns egen erfarenhet och patientens preferenser. Registerdata behöver kompletteras med iakttagelser, intervjuer och journalgenomgångar samt etiska ställningstaganden på den kliniska nivån. Revisionen ska ske med ett minimum av byråkratisk överbyggnad. Den behöver dock finansieras, rimligen av den som efterfrågar den.

Vi tror att svensk sjukvård befinner sig i ett avgörande skede. Förhoppningsvis finns inom kort fungerande vacciner mot covid-19. Ett av flera vaccin mot sjukvårdens avprofessionalisering kan vara Hippokratesrevision.