Replik. Vi har med stort intresse läst översiktsartikeln i Läkartidningen om endoskopisk sleeve-gastroplastik vid obesitas [1]. Även om modern obesitaskirurgi är säker (mortalitet < 0,05 procent; risk för allvarlig komplikation < 3 procent), och har goda långtidsresultat för de allra flesta, genomgår bara en bråkdel av de patienter som uppfyller kriterierna kirurgisk behandling.

Vi håller med om att steget mellan livsstilsbehandling och operation för många kan tyckas långt, och att kunskapen i samhället kring modern obesitasbehandling är låg både hos patienter och sjukvården. Vi delar även författarnas uppfattning att fler behandlingsalternativ för patienter med obesitas är önskvärda.

I artikeln lyfts endoskopisk gastroplastik fram som en lovande behandling, men flera aspekter av metoden kräver ytterligare reflektion. Konfigurationen av magsäcken kan efter behandlingen ha likheter med gastric sleeve, men den liknar i första hand det som sågs efter »gastroplikation« – en vanlig metod tidigt i obesitaskirurgins utveckling som till stor del övergivits till följd av dåliga långtidsresultat.

Även om författarna lyfter fram rapporter med till synes lovande resultat efter behandling med den nya endoskopiska metoden är det vetenskapliga stödet svagt. Bland annat kan antalet studerade individer lätt överskattas då samma patientpopulation använts i flera av de publicerade studierna, som dessutom har kort eller mycket kort uppföljning (18–24 månader). Den största studien redovisar dessutom endast data för 5,4 procent av deltagarna 18 månader efter ingreppet.

Metoden förefaller ha längre operationstid än vanlig laparoskopisk gastric sleeve, och flera av de studier man refererar till beskriver förekomst av allvarliga komplikationer på samma nivå som många svenska enheter rapporterar vid traditionell obesitaskirurgi [2]. Metoden har alltså varken visats vara mindre resurskrävande eller förenad med färre allvarliga komplikationer än traditionell obesitaskirurgi. Argumenten för att patienter ska välja en endoskopisk metod tycks därför antingen, baseras på marknadsföringsmässig grund, alternativt att slippa 4–6 små hål genom bukväggen.

Historiskt sett kan den vetenskapliga utvärderingen av traditionell obesitaskirurgi inte heller ses som förebild i alla avseenden, men i dag finns såväl välgjorda randomiserade studier som stora kohortstudier, inte minst från Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg). Detta gör att vi har god kunskap beträffande metodernas säkerhet och utfall. Vi anser därför att utveckling och implementering av ny kirurgisk (liksom endoskopisk) teknik för behandling av obesitas bör följa den välstrukturerade utvärdering vi kräver för nya läkemedel. Ett förslag presenterades redan för ett decennium sedan av IDEAL Collaboration (idea, development, exploration, assessment, long-term follow-up) [3].

Endoskopiskt utförd gastroplastik befinner sig i en fas av teknisk utveckling med fokus på säkerhet och korttidseffekt. Målsättningen för alla nya terapier bör vara att så småningom jämföras med etablerade tekniker i randomiserade kontrollerade studier där relevanta utfallsvariabler definieras och studeras över lång tid. Just nu behövs fler studier av tekniken, med bättre långtidsuppföljning, gärna i jämförelse mot en matchad kontrollgrupp.

Till dess att en stabil evidensgrund etablerats anser vi att endoskopisk gastroplastik bör betraktas som experimentell och därmed utföras inom ramen för kliniska studier som inkluderar beredskap att hantera akuta kirurgiska komplikationer som blödning eller perforation.

Läs slutrepliken:

Slutreplik: Evidens krävs vid etablering av alla nya metoder