Jämlik och behovsstyrd sjukvård är inte bara en central kvalitetsdimension utan också en lagstadgad målsättning för svensk sjukvård [1]. Kontinuerlig och transparent uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvårdens kvalitet är viktig för ledning och styrning av sjukvården, och det ligger i allmänintresset att den håller hög kvalitet. God vård ska vara kunskapsbaserad, patientfokuserad, hälsofrämjande, säker och ges i rimlig tid [2].
En effektiv vård kan endast uppnås om vården genomförs på lika villkor enligt behov, det vill säga om vården är jämlik. Vården blir ineffektiv om resursfördelningen i befolkningen är i obalans med behoven, så att de som behöver mindre vård får mer resurser. Jämlikhet är inte bara är en mänsklig rättighet utan också en förutsättning för en kostnadseffektiv hälso- och sjukvård.
Kvalitetsregister har en avgörande roll när personcentrerade sammanhållna vårdförlopp ska startas för fler sjukdomar, exempelvis KOL. Ett initiativ i Danmark som syftade till standardisering av KOL-vården lyckades eliminera ojämlikheten i sjukvården mellan personer med olika socioekonomisk position, etnicitet och civilstånd [3].
När standardiserad KOL-vård nu planeras i Sverige är ett centralt syfte att öka jämlikheten i vården över hela landet. Målsättningen ska utvärderas via Luftvägsregistret, som nu inkluderar över hälften av alla KOL-patienter i landet [4]. Omotiverade könsskillnader och geografiska skillnader mellan regioner kan därmed upptäckas, men det saknas information om utbildning, födelseland eller inkomst. I en studie av förekomsten av avbruten underhållsbehandling hos KOL-patienter visar vi att sociodemografiska faktorer som inkomst, ålder och kön har en långt större betydelse för risken att avbryta behandling än vilket landsting patienten bor i [5].
Socioekonomiska faktorer har betydelse för både incidens och prognos avseende exacerbationer och död hos KOL-patienter. Det gäller även efter justering för rökning, lungfunktion och exacerbationsfrekvens [6]. Inom sjukvården har vi oftast ett snävt biomedicinskt perspektiv på patienterna, och det saknas bra vägledning för hur vi ska hantera socioekonomiska riskfaktorer för ohälsa. Åtgärder som kan övervägas är tätare uppföljning, avskaffade patientavgifter, anpassad vård eller lägre tröskel för vidareremittering till högre vårdnivå, men mer forskning behövs.
En förutsättning för att vårdpersonal, vårdenheter och regioner ska kunna förbättras är en kontinuerlig utvärdering och att socioekonomisk ojämlikhet (inte bara geografisk sådan) lyfts fram som en central dimension i kvalitetsutveckling inom vården.
Vid ett möte med Nätverket för juridik och nationella kvalitetsregister i december 2020 bedömdes att det inte finns några juridiska hinder för registrering av socioekonomiska variabler i kvalitetsregister så länge de har relevans för sjukvårdskvaliteten. Redan i dag registreras sådana variabler i bland annat Artros- respektive Graviditetsregistret.
Sjukvården behöver i större utsträckning efterfråga och dokumentera socioekonomiska riskfaktorer, och ett politiskt fokus krävs på jämlik resursfördelning.
Jämlik hälsa och sjukvård är givetvis inte kvalitetsregistrens primära ansvar, men registren har förutsättningar att kunna bidra till medvetenhet om socioekonomiska faktorers betydelse och därmed öka kvaliteten och jämlikheten inom svensk sjukvård.
(uppdaterad 2021-02-10)
Referenser
- SFS 2017:30 (med ändringar t o m 2020:1043). Hälso- och sjukvårdslag.
- Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Artikelnr 2012-6-53.
- Tøttenborg SS, Lange P, Thomsen RW, et al. Reducing socioeconomic inequalities in COPD care in the hospital outpatient setting – a nationwide initiative. Respir Med. 2017;125:19-23.
- Stridsman C, Konradsen JR, Vanfleteren L, et al. The Swedish National Airway Register (SNAR): development, design and utility to date. Eur Clin Resp J. 2020;7(1):1833412.
- Khalaf K, Axelsson Fisk S, Ekberg-Jansson A, et al. Geographical and sociodemographic differences in discontinuation of medication for chronic obstructive pulmonary fisease – a cross-classified multilevel analysis of individual heterogeneity and discriminatory accuracy (MAIHDA). Clin Epidemiol. 2020;12:783-96.
- Lange P, Marott JL, Vestbo J, et al. Socioeconomic status and prognosis of COPD in Denmark. COPD. 2014;11(4):431-7.
Ja, kvalitetsregister spelar en avgörande roll för att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet. De spelar därför också en avgörande roll för att minska omotiverade skillnader i vårdens processer och resultat, dvs att bidra till en mer jämlik hälso- och sjukvård.
Vi är många som efterfrågat koppling av information om socioekonomisk situation till kvalitets registerdata.
Koppling av registerdata från tex SCB för detta har hittills inte varit möjligt utan godkännande från etikansökan avseende forskning. Som författarna beskriver är denna information nödvändig för att möjliggöra kontinuerlig analys som grund för förbättringsarbete mot en jämlik vård, inte enbart mellan vårdgivare utan också mellan socioekonomiska grupper inom vårdgivare.
Detta blir extra angeläget för att kommande arbete för att skapa personcentrerade sammanhållna vårdförlopp också blir ett arbete för personcentrerade, sammanhållna och jämlika vårdförlopp.
Hoppas att denna artikel blir starten till en mycket angelägen diskussion om hur detta bäst sker!
Kvalitetsregistren skapades för att vi inom vården på ett systematisk sätt skulle kunna förbättra vår egen verksamhet. Nu används data från kvalitetsregister i aggregerad form även i andra rapporter för jämförelser om vad som är "god" respektive "dålig" vård. Självklart är även detta ett viktigt användningsområde för kvalitetsregistren. Men precis som artikelförfattarna skriver, så bör -eller snarare måste - även andra faktorer inkluderas som på ett avgörande sätt påverkar ett vårdutfall.
Jag själv verkar kliniskt och forskar inom området kolorektal cancer. Om man jämför svenska studier inom detta område så påverkar din socioekonomisk status (utbildning) dina chanser att överleva mer än på vilket sjukhus du opereras. D.v.s. skillnaderna i överlevnad i kolorektal cancer är större mellan svenskar med olika utbildning än mellan de som opereras på olika sjukhus.
Detta faktum får inte användas som en ursäkt - "dålig case-mix" - för att inte ständigt självkritiskt granska och förbättra sin egen verksamhet. Det är istället ett exempel på att även vi kirurger, både måste leta inne i våra operationssalar och ute i samhället, i vår strävan att förbättra överlevnaden för våra patienter. Vi måste alla vara ödmjuka inför kvalitetsregistrens begränsningar vid jämförelser mellan olika vårdgivare om inte andra viktiga riskfaktorer beaktas.
Avslutningsvis vill jag varmt rekommendera rapporten "Omotiverat olika" från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. I rapporten beaktas och inkluderas på ett föredömligt sätt olika riskfaktorer i en analys avseende skillnader i cancervård.
https://www.vardanalys.se/rapporter/omotiverat-olika/
Det är angeläget att ta hänsyn till att våra patienter har ett liv utanför sjukvården. Ett liv som ofta har en avgörande betydelse för hur prognosen blir för den sjukdom som de drabbats av.
Artikeln i Läkartidningen 6-7 2021 om de ” socioekonomiska riskfaktorerna” tar upp viktiga aspekter på kvalitetsregistrens innehåll.
Hur en sjukdom påverkar det fortsatta förloppet bestäms inte bara av sjukdomen i sig utan också av vilka resurser patienten och dess omgivning har.
Det är flera olika områden som påverkar förloppet
Samsjuklighet:
Inte sällan ses hos främst äldre personer andra samtidiga sjukdomar. En del kan ha sjukdomar som är orsakade av samma grundorsak tex kärlskador hos den som får en stroke eller hjärnskador hos den som får epilepsi. Finns detta så påverkas prognosen ofta i negativ riktning.
Även andra sjukdomar kan påverka både den aktuella sjukdomen och habiliteringen negativt.
Personlighetsmässiga faktorer:
I vilken utsträckning kan hen ta till sig sin diagnos och aktiv verka för att minska de negativa effekterna av denna - aktivt delta i sin egen habilitering.
Socioekonomiska faktorer:
Den omgivning som patienten lever i är av stor betydelse för hur sjukdomsförloppet skall utveckla sig. De närmastes förmåga att stödja genom en positiv attityd, genom inlevelse och ekonomisk kapacitet kan vara av avgörande betydelse för förloppet.
Som nämns i artikeln är detta variabler som sällan registreras i journaler och saknas i de flesta register.
Samsjukligheten kan finnas nämnd i journalen men trots det tas ofta aktuell sjukdom som enda förklaring till patients ” riskfaktorer” och ges avgörande betydelse för utfallet.
Det som bör diskuteras är vad skall komma ut vid uppföljning av riskregistren och sedan vilka data som registreras. Vill man få en bild av hur ojämlikhet påverkar resultatet måste naturligtvis personlighetsmässiga och socioekonomiska data läggas in. Detta kan ge insikt i att dessa data är viktiga och att åtgärder för att stärka och stödja patienten i dessa avseenden måste läggas in i behandlingsplaneringen.
Är information om utbildning, födelseland och inkomst tillräckligt för att ge en tydligare bild av utfallet i riskregistren? Sannolikt inte! Kraft bör läggas på att ta fram fler mätbara personlighets och socioekonomiska faktorer.
Uppföljande enkäter kan komplettera riskregistren. Dessa har dock sin svaghet in det förväntade bortfallet främst bland de sämst rustade vad gäller personlighetsmässiga och socioekonomiska faktorer.
Det är många frågor som måste belysas. Det är dock av stor vikt att riskregistren får en bredare bas av information för att komma till rätt nytta.
