Svenska barnläkarföreningen och ytterligare 35 läkare skriver i en debattartikel i Läkartidningen att läkare inte är splittrade om hantering av spädbarnsmisshandel. »Lilla Hjärtats« öde är djupt tragiskt, men är inte representativt för den problematik som splittringen de facto handlar om och som lyfts av SBU.

Orosanmälan vid misstänkt misshandel är okontroversiell. Däremot är polisanmälan redan första dagen, vilket rekommenderas i Barnläkarföreningens medicinska rutin vid fynd av subdural blödning, revbensfraktur eller klassiska metafysära lesioner, en fråga som bör diskuteras.

Det finns olika uppfattningar om hur triadfynden (subduralblödning, ögonbottenblödningar och tecken på hjärnpåverkan) hos spädbarn ska tolkas [1]. En del läkare anser att det efter uteslutande av vissa ovanliga sjukdomar, trafikolyckor och fall från hög höjd inte finns andra förklaringar än skakvåld [2], medan andra menar att bland annat vidgade subaraknoidalrum (benign extern hydrocefalus, BEH) [3] och fall även från (i ovanliga fall) sittande position [4, 5] kan orsaka subdural- respektive ögonbottenblödning, de senare sekundära till ökat intrakraniellt tryck [6].

Debattörerna skriver att triaden inte används vid misstanke om spädbarnsmisshandel och hänvisar till hur man enligt Barnläkarföreningens medicinska rutin ska dokumentera skador vid misstänkt misshandel och vilka utredningar som bör göras. Vidare rekommenderas att polisanmälan görs första dagen. Att triaden används som diagnostik vid skakvåld av läkare som vittnar i domstol står dock klart för den som systematiskt granskar dessa fall.

Barnläkarföreningens medicinska rutin saknar kriterier för hur slutsatser kan dras om misshandel; däremot ska en klinisk konferens genomföras efter två veckor och resultatet återkopplas till socialtjänsten för att underlätta fortsatt utredning.

I avsaknad av annan bevisning är socialtjänst, polis och åklagare beroende av den kliniska konferensens bedömning vid beslut om omhändertagande och huruvida åtal ska väckas. Hur misshandelsdiagnos ställs är centralt, men det framgår inte av den medicinska rutinen och inte heller av debattinlägget.

I ett tidigare vårdprogram har triaden ansetts vara bevisande för skakvåld [7]. Vid sökning på skakvåld i databasen JUNO återfinns vittnesmål av läkare i domstol. Nedan följer ett urval citat från domar där man hänvisat till triaden som patognomon för skakvåld:

»I frånvaro av annan känd historia om omfattande våld (trafikolyckor etc) är misshandel den enda rimliga förklaringen till skadorna [8]«.

»Uttrycket talar starkt för är så nära uttrycket visat som man kan komma. Det finns endast en teoretisk annan möjlighet, nämligen en våldsam trafikolycka med voltad bil eller där barnet utslungats ur bilen. Det har inte varit hennes uppgift att här utesluta en sådan möjlighet [9]«.

»Möjligen skulle en trafikolycka, en spark från en häst eller ett fall från över tre meters höjd kunna orsaka en liknande skada [10]«.

I dessa fall och en rad andra framkommer en tydlig uppfattning att triaden inte kan uppstå på andra sätt än genom skakning, om en medicinsk utredning inte gett en annan förklaring.

En färsk dom i kammarrätten [11] visar att uppfattningen fortfarande är högst aktuell. En tvillingpojke remitterades till sjukhus på grund av ökat huvudomfång. På sjukhuset bevittande en undersköterska hur pojken fick kramper. Undersökningar visade kroniska subdural- och ögonbottenblödningar. Barnet hade inga yttre tecken på trauma, endast triadsymtom. Av den friande domen framgår att tre läkare vittnade om att pojken utsatts för betydande våld och att inget talar för underliggande sjukdom, trots tydliga tecken till BEH och kirurgisk behandling för ökat intrakraniellt tryck samt att den monozygota tvillingbrodern också hade BEH.

Det vore klädsamt om Barnläkarföreningen var transparent kring hur diagnosen skakvåld faktiskt ställs.

Läs debattartikeln:
Nej, läkare är inte splittrade om hantering av spädbarnsmisshandel