Begreppet heritabilitet (Fakta 1) förutsätter att man kan dela upp vad arvet respektive miljön betytt för individens utveckling. Den premissen för heritabilitet, och därmed hela begreppet, förkastas av psykiatrer, genetiker och filosofer och är också oförenlig med den biopsykosociala modell som barnpsykiatrer brukar bekänna sig till.

Gener och miljö är ömsesidigt kausalt beroende. Generna inverkar i den mån individens miljö tillåter (undantaget är sällsynta dominanta sjukdomar) och miljön i den mån generna tillåter. Att barn ärver egenskaper från föräldrarna betyder att båda generationerna har påverkats av likartade miljö- och genetiska faktorer. Arvet är ett paket av samverkande miljö- och genvillkor [1-14].

Heritabiliteten beror av miljön. Ett exempel är en tvillingundersökning av IQ. I fattiga familjer förklarades 60 procent av variansen av gemensam miljö medan genernas bidrag var nära 0. I välbärgade familjer var förhållandena nästan exakt motsatta [15].

Kalkylmetoderna kritiseras. De gläder statistiker, men har föga värde för kliniker. Metoderna är osäkra, missar epigenetiska processer och tvingar fram en falsk motsats mellan gener och miljö [2, 3]. Därmed döljs att socioekonomiska och psykosociala faktorer kan ha stor betydelse även för egenskaper med så hög heritabilitet som 0,8–0,9. Exempel är schizofreni, intelligens och kroppslängd, liksom fetma och diabetes, som ökat »epidemiskt« [16-19]. För ADHD anges heritabiliteten till cirka 0,6 [20]. Notera att mått som BMI, intelligenskvot och centimeter har uppenbart högre reliabilitet och validitet än ADHD-diagnosen.

Barnpsykiatrisk och genetisk forskning har fått skarp kritik för »miljönihilism« (environmental nihilism): dikotoma statistiska metoder missleder till tron att bara gener har betydelse [4]. Men miljön har inte samma betydelse för alla individer i populationen utan bör förstås i termer av subjektiv upplevelse. Alltifrån spädbarnsåren tolkar och bearbetar barnet sina erfarenheter och upplevelser, som »kryper in under skinnet« och internaliseras som »mentala modeller« [4].

Gener utgör en alltid nödvändig men inte alltid tillräcklig faktor, och är därmed inte alltid den viktigaste orsaksfaktorn. Risk- och skyddsfaktorer i gener och miljö kombineras från fall till fall i olika mönster, »kausala tårtor« (causal pies). Summan »orsaker till arv« av en viss egenskap kan därför överstiga 100 procent [21]. Vilken kombination som utses till orsaken beror på forskarens preferens [22, 23].

ADHD anses bero av ett mycket stort antal gener som är normalfördelade – i den extrema änden av en dimension – i befolkningen [20]. Socioekonomiska och psykosociala faktorer är tvärtom mycket ojämnt fördelade. Förekomsten av ADHD varierar med dessa faktorer, vilket visats i en rad västländer. I en svensk studie av 1 000 000 barn ses starka samband mellan förskrivning av centralstimulantia och ogynnsamma psykosociala omständigheter [24-27]. Också relativ skolmognad har betydelse — ADHD är klart vanligare hos barn som är de yngsta i sin klass [28-30].

En klassisk fälla för psykiatriskt tänkande är dikotomierna gener–erfarenheter (arv–miljö) och biologi–psykologi (kropp–själ). Antingen/eller frestar till den ena eller andra ensidigheten. Rådande paradigm har skiftat fram och tillbaka mellan generationerna. För närvarande står biologi och gener i förgrunden medan psykologiska och sociala aspekter undervärderas. Balans är nödvändig [6]. Nu saknas den.

Sammanfattningsvis gäller det att inte vilseledas av heritabiliteten. Värdera i stället barnpsykiatrins socialmedicinska sida: att förebygga och tidigt behandla psykisk ohälsa.

Fakta 1.

Måttet för heritabilitet, H2, anger i procent eller decimaltal 0–1 den andel av variansen som orsakats av gener inom en specifik population, där frekvensen av en egenskap eller diagnos undersökts vid en specifik tidpunkt och med då rådande miljöfaktorer. Resterande andel antas orsakad av miljö.