Författarna till ett egenreferat i Läkartidningen skriver att perkutan ballongocklusion av aorta, REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta), har begränsad potential i Sverige som behandling för icke-komprimerbar traumatisk blödning [1]. Referatet sammanfattar författarnas originalartikel i tidskriften European Journal of Trauma and Emergency Surgery [2].

De senaste åren har REBOA blivit ett alternativ till akut torakotomi vid handläggning av okontrollerad icke-komprimerbar blödningschock världen över [3], mycket till följd av den endovaskulära utvecklingen inom kärlkirurgin de senaste 20 åren. Svensk kärlkirurgi har bidragit mycket, och aortaocklusionsballong har använts för rupturerade aortaaneurysm i många år [4]. Detta har nu utvecklats vidare inom trauma- och akutsjukvård, där REBOA ingår som en del i EVTM (endovascular resuscitation and trauma management)-konceptet [5, 6], och de flesta studier antyder en betydande överlevnadsfördel jämfört med öppna ocklusionsmetoder [7].

I originalstudien [2] uteslöt författarna patienter med prehospitalt traumatiskt hjärtstillestånd och pågående hjärt- och lungräddning (HLR) vid ankomst till sjukhuset samt patienter med intratorakal kärlskada. Däremot inkluderades patienter med traumatisk hjärnskada, till skillnad från tidigare liknande studier. Den retrospektiva studiedesignen riskerar att underskatta antalet potentiella patientgrupper som, även med författarnas inklusions- och exklusionskriterier, skulle kunna ha stor nytta av REBOA.

Vi vet till exempel inte hur många patienter som på grund av felregistrering i Traumaregistret inte betraktades som potentiella REBOA-patienter. Vidare definierades ett av inklusionskriterierna som att patienten var i cirkulatorisk chock vid ankomst till sjukhuset, vilket indikerar att REBOA alltid initieras i det omedelbara omhändertagandet. I tidigare studier har dock REBOA även anlagts senare under handläggningen, exempelvis på operationssal eller intensivvårdsavdelning [8].

REBOA är inte begränsad till traumapatienter [9] utan har visats vara användbar för att hemodynamiskt stabilisera patienter med till exempel gastrointestinala respektive obstetriska blödningar och rupturerade aneurysm [10, 11]. Flera studier indikerar även positiva resultat vid både traumatiskt och icke-traumatiskt hjärtstillestånd med pågående HLR [8, 9, 12]. REBOA har dessutom visat sig vara användbar vid hemodynamisk instabilitet på grund av intratorakal blödning, även om motiveringen är förvånande och vidare forskningsstudier behövs för detta skadepanorama [13]. Däremot vill vi påpeka att allvarlig skallskada fortsatt anses vara en kontraindikation för REBOA [3].

Vi instämmer med författarna om att REBOA bör användas hos väl utvalda patienter och att det inte är en lämplig åtgärd för alla traumapatienter som befinner sig i cirkulatorisk chock. Men det är viktigt att poängtera att REBOA inte är den slutgiltiga behandlingen utan bör användas enligt EVTM-konceptet, som etablerats i en rad olika manualer och textböcker [5, 6]. Korrekt använd begränsar metoden en livshotande pågående blödning, stabiliserar cirkulationen temporärt och upprätthåller blodflödet till hjärta och hjärna, men den botar inte skadan och bör användas som en brygga till öppen eller endovaskulär behandling av blödningskällan.

Endovaskulära tekniker, inklusive REBOA, är av stor nytta vid omhändertagande av utvalda traumapatienter och andra patientgrupper. Fortsatt teknikutveckling, såsom partiell REBOA [14], kommer att göra användningen mer patientsäker. I motsats till författarna anser vi att det är av största vikt att större sjukhus säkerställer dygnet runt-kompetens i REBOA-inläggning och EVTM, vilket sannolikt innebär att kunnandet måste spridas brett inom alla specialiteter som är involverade i omhändertagandet av patienter i blödningschock.