I det nationella personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet för hjärtsvikt understryks vikten av att optimal behandling når alla patienter. Hittills är dock grundläggande behandling med etablerade läkemedel, till exempel mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA), kraftigt underanvänd [1].

RALES-studien (1999) visar minskad dödlighet och sjuklighet efter behandling med spironolakton hos patienter med systolisk hjärtsvikt och reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) [2]. I dag behandlas inte ens hälften av patienterna i Sverige med MRA [1]. Liknande data finns för patienter med lindrig funktionsnedsättning av vänsterkammaren (EMPHASIS-HF) [3]. Data är således övertygande för att behandling med MRA är en av hörnstenarna i den grundläggande behandlingen av HFrEF.

Majoriteten av befintliga data kring behandlingsvinsten med MRA kommer från randomiserade studier av yngre patienter med förmodat bättre njurfunktion i förhållande till hjärtsviktpopulationen i stort. Hyperkalemi (kalium ≥5,0 mmol/l) antas vara en viktig orsak till underanvändning av MRA.

Tillgängliga studier visar varierande förekomst av hyperkalemi (0,9–23 procent av fallen) [4], vilket alltså inte förklarar andelen underbehandlade patienter. Vår kliniska erfarenhet visar att de flesta läkare avstår MRA-behandling utifrån en förväntat hög risk för hyperkalemi, vilket även stöds av en studie [5]. Således kan den verkliga risken för hyperkalemi vara högre än rapporterat, eller så måste man söka andra orsaker till underanvändningen av MRA.

Nyligen har vi på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg genomfört en retrospektiv studie av patienter med nyupptäckt HFrEF som följts i upp till sex månader under upptitrering av basbehandling. Syftet var att kartlägga hur många av patienterna som hade dokumenterad hyperkalemi eller förväntat hög risk för hyperkalemi på basis av en sammanhållen bedömning av njurfunktion, förekomst av diabetes mellitus och förhöjt kaliumvärde (S-kalium ≥5,0 mmol/l före behandling med MRA) som anledning till avsteg från MRA-behandling.

Av 642 patienter som sjukhusvårdades för nyupptäckt HFrEF hade 380 (59 procent) antingen inte fått eller behövt dosminskning, alternativt fått avbryta behandling med MRA (43, 7 respektive 9 procent). Innan upptitrering av medicinering mot hjärtsvikt inleddes hade 1,7 respektive 6,1 procent S-kalium ≥5,5 mmol/l respektive ≥5,0 mmol/l, och hos 13,9 procent av patienterna fanns en förväntad ökad risk (≥5,5 mmol/l). Under sex månader med upptitrering av basbehandling observerades en kraftig ökning av hyperkalemi (7,3 respektive 26,9 procent för S-kalium ≥5,5 mmol/l och ≥5,0 mmol/l), och även en kraftig ökning av andelen individer med förväntat ökad risk för hyperkalemi (23,8 procent), trots att de inte fått MRA.

Således finns det en rimlig anledning för läkare att vara bekymrade över risken för hyperkalemi i samband med förskrivning av MRA. Risken kan minskas genom att oftare använda angiotensinreceptorneprilysinhämmare (ARNI), som ger lägre risk för allvarlig hyperkalemi jämfört med ACE-hämmare [6], och sänka kaliumvärdena med de nya kaliumbindande läkemedlen som är godkända i Sverige sedan ett antal år tillbaka [7].

MRA är en effektiv och livräddande behandling och en viktig del av den basbehandling som rekommenderas för HFrEF, och definieras därmed som en av kvalitetsindikatorerna för hjärtsviktvård som vi kommer att följa inom en nära framtid.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Michael Fu har fått forskningsanslag och arvoden från Astra Zeneca och Vifor Pharma, Maria Schaufelberger har fått arvode från AstraZeneca, Erik Thunström har fått arvode från Pfizer och Charlotta Ljungman har fått arvoden från Astra Zeneca, Novartis, Pfizer och Sanofi.