Replik. Tidigt under covid-19-pandemin fanns en osäkerhet om handläggning av sars-cov-2-infektion. Olika terapier prövades. Så även antibiotika. Famösa blev två franska forskare som hävdade att azitromycin i kombination med hydroxiklorokin minskade dödligheten [1]. Sedermera har flera studier visat att så inte är fallet, och WHO avråder från användning [2].

Antibiotika brukades mer i början av pandemin, dels på grund av erfarenheter av bakteriella koinfektioner under tidigare influensapandemier, dels på grund av det kraftiga inflammatoriska pådraget vid covid-19, som kunde påminna om en bakteriell infektion. I takt med ökad kunskap om klinisk presentation och terapier minskade användningen, vilket är välbekant för kliniker som arbetat såväl inom primärvård som sjukhusvård med covid-19-patienter.

I ett debattinlägg i Läkartidningen [3] hävdar författarna att antibiotika kan motverka svår covid-19. De är visserligen medvetna om de många studier som visar att förekomsten av bakteriella koinfektioner är låg (8,6 procent) [4], men menar att detta beror på bristande bakteriologisk diagnostik. De är också medvetna om den initialt höga antibiotikaanvändningen [4] och menar, utan att referera till någon studie, att detta inneburit räddade liv.

Genombrottet för effektiv behandling är den brittiska Recovery-studien [5], som påvisar effekten av steroider vid syrgaskrävande covid-19. Andra immunmodulerande terapier har introducerats med åtföljande kliniska vinster [6]. Författarna till inlägget i LT är inte kliniker. Däremot har de bakteriologiskt kunnande och menar att vaccination med konjugerat pneumokockvaccin, PCV-13, skyddar mot svår covid-19. Detta baseras på en observationsstudie från Kalifornien [7] där vaccination (via förmodad påverkan på kolonisation av pneumokocker) med PVC13 gav lägre risk för diagnos med sars-cov-2.

Detta är intressant och hypotesgenererande. Men debattörernas slutsats haltar. Något skydd mot svår covid-19 (sjukhusinläggning och/eller död) fanns inte: »… that protection arose from the prevention of early stages of COVID-19 pathogenesis rather than prevention of severe post-infection sequelae, which would have led to higher effectiveness estimates against hospitalization and death. This finding is externally consistent with previous studies suggesting a low burden of secondary pneumococcal pneumonia following SARS-CoV-2 infection.«

Invasiva pneumokockinfektioner (IPD) har minskat under pandemin; med 30 procent i studien debattörerna refererar till [8], där slutsatsen är: »The rarity, age and serotype distribution of IPD/COVID-19 coinfections do not support wider extension of pneumococcal vaccination.«

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) i England rekommenderar inte antibiotika vid covid-19 i sina uppdaterade riktlinjer [9]. Däremot har antibiotika sin plats vid vårdrelaterade infektioner som uppkommer vid sjukhusvård, framför allt intensivvård.

Problematiskt blir det på allvar när debattörerna avslutningsvis skriver att antibiotika alltid bör övervägas vid »problematisk« covid-19-sjukdom i primärvård.  Med reservation för att författarna inte definierar »problematisk« kan detta leda till sämre och riskabelt utfall för patienterna. Covid-19-patienter, som typiskt försämras 5–10 dagar efter symtomdebut, ska inte förskrivas antibiotika utan bör remitteras till sjukhus för värdering av syrgasbehov och steroidbehandling.