Prevalensen av kronisk migrän är 1–2 procent hos vuxna i Sverige. Kronisk migrän är den svåraste formen av migrän och orsakar både stort lidande för patienterna och stora samhällsekonomiska förluster [1].

Svenska huvudvärkssällskapet är en sammanslutning av (först och främst) verksamma inom sjukvården med intresse av och kompetens kring migrän och annan huvudvärk. Vi publicerar och uppdaterar regelbundet kliniska kunskapsstöd för behandling där vi beaktar bästa tillgängliga evidens för effekt, säkerhet och kostnadseffektivitet [2].

Rådet för nya terapier (NT-rådet) har mandat att ge rekommendationer om hur vissa läkemedel ska användas i Sverige. Ledamöterna i rådet är utsedda av hälso- och sjukvårdsdirektörerna i landsting och regioner. I januari 2021 kom NT-rådets yttrande angående behandling av kronisk migrän [2]. Noteras bör att författarna till yttrandet saknar dokumenterad akademisk kompetens inom fältet.

NT-rådet rekommenderar att minst två, gärna fyra, olika förebyggande läkemedel (tabletter och eventuellt Botox-injektioner) ska prövas innan någon av de nya monoklonala antikropparna mot kalcitoningenrelaterad peptid (CGRP) eller dess receptor får förskrivas. Detta är rimligt, eftersom de senare kan innebära en hög kostnad för regionerna.

Vi är dock bekymrade över de läkemedel rådet föreslår. Listan avviker på flera punkter från tillgänglig evidens och rekommendationer från experter i Sverige och Europa [3, 4]. Ett exempel är lamotrigin, som i en Cochraneanalys inte visats vara bättre än placebo i förebyggande syfte mot migrän [4]. Det är däremot en komplicerad behandling med potentiellt farliga biverkningar.

För över 10 år sedan konstaterades dessutom att amitriptylin är den enda antidepressiva medicinering som kan rekommenderas mot migrän i Europa. Fluoxetin och klomipramin, vilka nämns av NT-rådet, är inte bevisat effektiva och därmed orimliga att rekommendera [5].

Inte heller ACE-hämmare kan initialt anses lämpliga vid kronisk migrän. Endast en 20 år gammal studie (lisinopril) visar bättre effekt för läkemedlet än placebo [6]. Den studien exkluderade dessutom personer med kronisk migrän. Fler studier krävs (helst avseende kronisk migrän) innan man kan rekommendera landstingen att använda denna läkemedelsgrupp.

NT-rådet rekommenderar även gruppen kalciumantagonister. Den rekommendationen riskerar att leda läkarens tankar till verapamil (ett förstahandsval vid klusterhuvudvärk), som inte har bevisad effekt mot migrän. Flunarizin är visserligen en effektiv kalciumantagonist enligt en analys av tillgängliga studier [6], men det är ett licensläkemedel. Läkemedelsverket avslår därför ansökningar om behandling med flunarizin om CGRP-antikroppar inte prövats först.

Vi skickade omgående kritik till NT-rådet när vi tagit del av deras utskick och fick då svaret att de avvaktar med en »eventuell« justering av rekommendationerna. Det duger inte. Rekommendationerna är felaktiga och borde aldrig ha sänts ut.

Styrelsen för Svenska huvudvärkssällskapet assisterar gärna NT-rådet i utarbetandet av korrekt och god information till Sveriges regioner angående migränbehandling.

Läs repliken:
Replik: NT-rådet vill avvakta arbetet i NAG migrän