Slutreplik. Gunnar Jacobsson lyfter i en replik på vår debattartikel i Läkartidningen angående pneumokockvaccination respektive antibiotika vid svår covid-19 [1, 2] fram att azitromycin inte fungerat vid covid-19. Trots intressanta immunologiska och antivirala egenskaper bekräftas i en ny studie att medlet saknar klinisk effekt vid covid-19 [3]. Men pneumokocker är ofta resistenta, effekten mot H influenzae och S aureus tveksam, och data för azitromycin gäller inte alla antibiotika.

Han anger vidare att WHO avråder från antibiotika vid covid-19. Det stämmer inte. WHO skriver »We recommend for patients with suspected or confirmed moderate covid-19, that antibiotics should not be prescribed unless there is clinical suspicion of a bacterial infection« [4]. Det är inte heller korrekt att Storbritannien inte rekommenderar antibiotika vid covid-19 i sina nya riktlinjer. Där står i stället »Only use antibiotics if there is strong clinical suspicion of additional bacterial infection« [5]. Vid pneumoni rekommenderas fortfarande amoxicillin eller doxycyklin [6]. Att invasiv pneumokocksjukdom minskar just nu beror på att covidprofylax förebygger bakteriella luftvägsinfektioner och deras komplikationer.

Gunnar Jacobsson påpekar att Sverige dragit ner på antibiotika till covid-19-patienter, dock utan att visa sifferunderlag eller vilka data som ligger till grund för en ändrad policy. Att vi fått immunterapi betyder inte att patogena bakterier försvunnit. Internationellt får 76 procent av dessa patienter antibiotika (59 procent vid mixad primär-/sjukhusvård) men man varnar för resistens [7]. I Sverige har vi terapikänsliga luftvägspatogener. Vårt antibiotikabruk var näst Nederländerna lägst i EU 2019 [8] och minskade med 19 procent 2020. Som framhölls i kommentaren till vår debattartikel skulle antibiotika till var 10:e patient med påvisad covid-19 öka bruket med endast 3 procent.

Den stora amerikanska studien av äldre fann 35 procent skydd mot insjuknande i covid-19 hos PCV13-vaccinerade, sannolikt därför att vaccinet hindrade kolonisering med pneumokocker och därmed synergi och virusattack [9]. Följden blev 32 procents minskad risk för både sjukhusintagning och död. Skydd mot insjuknande i covid-19 vid frånvaro av pneumokocker medför med andra ord skydd mot aggravering till följd av koinfektion. En direkt vaccineffekt också mot svår sjukdom skulle ha givit ytterligare reduktion. Även en antibiotikakur hade profylaxeffekt mot svår covid-19 liknande vaccinets, om än temporärt [9]. Dessa data talar för att bakterier starkt bidrar till svår covid-19. Tyvärr ingår PCV13 inte i vårt vaccinationsprogram för äldre och de flesta riskpatienter.

Gunnar Jacobsson efterlyser en närmare definition gällande vår åsikt att antibiotika alltid ska övervägas vid problematisk covid-19 i primärvården. Vi avser feber som inte avklingat efter en vecka (och kanske är stigande), nedsatt allmäntillstånd hos patienten samt CRP-stegring [10]. Att spara på antibiotika hos dessa patienter kan, som vi ser det, vara riskabelt. Vi noterar med oro att dödstalet i covid-19 efter första vågen (september 2020) var 5 800 men nu (maj 2021) uppgår till 14 200 [11].