Alzheimers sjukdom utgör majoriteten av diagnostiserad demenssjukdom. Runt 250 000 svenskar väntas lida av en demenssjukdom år 2050 [1]. Trots stora forskningssatsningar riktade mot alzheimer har det visat sig vara mycket svårt att hitta fungerande behandlingar. Att läkemedlet Aduhelm (adukanumab) under försommaren 2021 godkändes av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har därför av vissa framhållits som ett stort framsteg.

Problemet är att det i dag inte finns mycket som talar för att adukanumab är något framsteg över huvud taget. I stället är godkännandet från FDA ytterligare en indikation på en utveckling där läkemedelsmyndigheter har en allt generösare syn på vad som kan anses utgöra tillräcklig evidens.

Adukanumab godkändes trots att tio av elva medlemmar i FDA:s egen rådgivande kommitté rekommenderade avslag och den elfte medlemmen var neutral [2]. Även flera framstående föreståndare för akademiska och kliniska alzheimercentrum i USA har kritiserat beslutet från FDA [3].

Evidensunderlaget för adukanumab baseras på två likartade kliniska prövningar: ENGAGE och EMERGE. I ENGAGE sågs inga statistiskt eller kliniskt signifikanta behandlingsresultat, medan det i EMERGE påvisades ett statistiskt signifikant resultat i en av subgrupperna. Men även i denna subgrupp var effekten i det primära utfallsmåttet mindre än det som tidigare identifierats som minimal relevant kliniskt effekt [4]. Så även om studierna sägs visa olika resultat, är man också samstämmiga i att ingen av dem ger stöd för en tydlig kliniskt relevant behandlingseffekt.

Samma slutsats som FDA:s rådgivande kommitté har nåtts av den oberoende amerikanska HTA-organisationen ICER (Institute for Clinical and Economic Review), som sammanfattade evidensläget som att nytta–riskbalansen inte är till fördel för adukanumab [5].

Försäljningspriset i USA är i skrivande stund inte bestämt, men det talas om ett pris för själva läkemedlet på omkring 56 000 amerikanska dollar per patient och år. Till det tillkommer kostnader för att hantera de infusioner som krävs för att administrera läkemedlet. ICER:s blygsamma kommentar om kostnadseffektivitet visar också att det förmodade priset, även om man tolkar evidensläget positivt, är långt över vad som kan anses rimligt även med amerikanska mått.

Det ska för tydlighets skull poängteras att det skulle det kunna vara så att adukanumab faktiskt är en framgångsrik behandling för att bromsa alzheimer, även om evidensen just nu inte ger stöd för det. Kanske kommer framtida studier att visa det. Men innan sådan tydlig evidens finns bör läkemedel inte införas i rutinsjukvård.

Det återstår att se hur regulatoriska myndigheter i Europa ställer sig till adukanumab, men det är rimligt att tro att läkemedlet kommer att ha det tuffare att klara evidenskraven här. Samtidigt är FDA en internationell maktfaktor med indirekt påverkan långt utanför USA:s gränser. Därför är deras beslut besvärande, och ytterligare ett kliv i en riktning där läkemedel beviljas på allt skakigare evidens.

De senaste 10–20 åren har vi i såväl USA som i Europa sett allt fler nya, och mycket dyra läkemedel beviljas godkännande och införas i reguljär vård baserat på kliniska prövningar utan kontrollarm, och med endast positiva resultat på intermediära utfallsmått samt oklar nytta på faktiska relevanta patientvärden [6].

Alla dessa nya och dyra teknologier tränger undan annan viktig sjukvård, och ska vi implementera sådana teknologier är det grundläggande att vi kan känna oss trygga med att det faktiskt skapar nytta för patienter och minskar lidande eller förtida död. Det kräver att vi återupprättar evidensens roll och kräver skarpare data för införande av såväl nya läkemedel som annan medicinsk teknologi. Då kan läkemedelsmyndigheter faktiskt inte godta den typen av data som i nuläget ligger till grund för adukanumab.