Replik. I ett debattinlägg i Läkartidningen [1] kritiseras donationsutredningen, SOU 2019:26 [2], och skrivningen att läkare ska undvika allt som medför »annat än ringa smärta« hos den potentiella donatorn. Författaren tolkar det som att utredningen möjliggör donation av organ från patienter som kan känna smärta. Vidare ifrågasätts tillvägagångssättet vid DCD (donation då döden inträffar till följd av cirkulationsstillestånd). Följande behöver klargöras:
- Kan en donator uppleva smärta?
Nej, donatorn kan inte känna smärta när organ tillvaratas eftersom hen då är död. I SOU 2019:26 tillåts dock vissa medicinska insatser hos en döende patient (respiratorbehandling, antibiotika och cirkulationsstabiliserande läkemedel) medan inställningen till donation skyndsamt utreds [2]. När man fastställt en vilja att donera får insatserna fortsätta, vilket är en förutsättning för att kunna donera viabla organ. Insatserna får pågå i max 72 timmar från brytpunkten, det vill säga då det inte längre finns botande behandling att ge. Detta kallas i utredningen »organbevarande behandling« och harmonierar väl med det som har varit praxis inom intensivvården sedan lagen om människans död tillkom 1987 [3].
Beträffande smärta är det viktigt att beakta att den potentiella donatorn antingen redan är avliden eller döende och djupt medvetslös till följd av livshotande sjukdom, alternativt djupt sövd för att inte uppleva obehag. För intensivvården är tillämpningen av utredningens förslag inget problem – vårdens ansvar är tydligt i den bemärkelsen att alla medicinska åtgärder ska vara väl motiverade och inte skada eller orsaka smärta eller annat lidande för den döende. Dessa skyddande principer, samt den organbevarande behandlingen, behöver juridiskt stöd och tydliggöras för allmänheten, vilket utredningen nu hanterar.
- Är patienten död efter 5 minuters cirkulationsstillestånd?
Vid DCD dödförklaras patienten efter den så kallade no touch-perioden på 5 minuter. Från det att cirkulationen upphör tills döden konstateras ska ingen cirkulation (kontrollerad genom blodtrycksmonitorering) eller andningsrörelse ha observerats. Döden konstateras sedan med indirekta kriterier (upphörd andning och cirkulation, ljusstela pupiller). I de få fall (250–300/år) då patienter utvecklar total hjärninfarkt under respiratorbehandling kan döden konstateras med direkta kriterier, och organ tillvaratas genom DBD (donation då döden inträffar efter primär hjärnskada).
Lagen [3] anger inte när döden kan konstateras efter cirkulationsstillestånd. Det ankommer alltid på läkaren att »i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt«. Detta ska ske om andningen och blodcirkulationen upphört och stilleståndet varat så lång tid att det »med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort«.
Fastställande av död vid DCD i Sverige stöds av Council of Europe [4] och harmonierar med hur man gör i exempelvis Storbritannien, Nederländerna, USA, Australien och Nya Zeeland. Studier visar att spontan återkomst av cirkulationen inte observerats efter 5 minuters stillestånd [5]. Då man i dessa fall beslutat att inte vidta åtgärder för att återstarta cirkulationen är stilleståndet oåterkalleligt.
En expertpanel har nyligen klargjort de kliniska, juridiska, etiska och praktiska aspekterna av DCD [6], vilka ligger i linje med hur vi gör i Sverige. Vi har tillämpat DCD sedan 2018. Ett 50-tal processer har genomförts, och cirka 100 njursjuka patienter har sluppit dialysbehandling. Allt fler sjukhus inför nu DCD för att kunna erbjuda donation hos fler patienter som önskar hjälpa svårt sjuka efter sin död.
(uppdaterad 2021-12-16)