I New England Journal of Medicine (NEJM) publicerades nyligen två artiklar [1, 2] om adukanumab, som godkänts som alzhemierterapi i USA [3]. Det finns nu ett läkemedel mot »åldersdemens« som anses vara väsentligen bättre än de hittills tillgängliga, men där årskostnaden är 56 000 dollar/person (cirka en halv miljon svenska kronor) [1, 2]. Detta bör diskuteras.
- I ett marknadsorienterat samhälle kan man tycka att företag ska kunna begära det pris de önskar, och så får patienterna avgöra om medicinen är värd pengarna. För viktiga läkemedel är dock prisbildningen mer komplicerad, då det är patienten och läkaren som anser att medicinen behövs, medan regionen får betala. I NEJM anser författarna att en rimlig avkastning på insatt kapital i forskning och tillverkning borde ge ett pris motsvarande en tiondel av det företaget i realiteten begär [1]. Samtidigt vet vi att den unga entreprenör som köpte tillverkaren av hivmediciner genast mångdubblade priset [4]. Hur kan samhället försvara sig mot girighet hos den som har patent på livsviktig medicin?
- Hur bör vi ställa oss till »dyra« läkemedel? Hos små patientgrupper kan man sannolikt jämka balansräkningen till patienternas fördel, men hur ska man tänka om det rör sig om att säkerställda väsentliga medicinska effekter för stora patientgrupper? I Sverige beräknas cirka 100 000 personer lida av Alzheimers sjukdom [5], och antalet väntas öka kraftigt när livslängden ökar. Har vi råd med 50 000 eller 500 000 kronor årligen multiplicerat med 100 000 till dyra läkemedel till den patientgruppen? Har vi kraft och mod att omdisponera skattemedlen, och vad ska vi i så fall dra ner på?
- Prioriteringar inom sjukvården grundas på hälso- och sjukvårdslagen: vård ska ges på lika villkor och till den med störst behov först. I »prioriteringsgrupp I« återfinns vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller förtida död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård, vård i livets slutskede och vård av människor med nedsatt autonomi. Nog passar väl en effektiv behandling av alzheimer in i denna grupp, trots att det kan innebära att utslitna höftleder, ljumskbråck etc prioriteras ner? Nuvarande prioriteringslag skrevs när vi stod inför andra utmaningar än i dag och behöver diskuteras.
- 2014 kom Smer (Statens medicinsk-etiska råd) fram till att det aldrig är etiskt försvarbart att kunna köpa högre kvalitet eller bättre tillgänglighet inom offentlig vård, oavsett undanträngningseffekter [6]. En patient som önskar sig annan eller högre kvalitet får söka sig till den privata vårdmarknaden. Vi lever nu i en kontext där de med tillräcklig rikedom kan åka utomlands för behandling, medan de som saknar resurser kan bli utan. Vad gör det med vår känsla för jämställdhet i sjukvården? Jag tror att samhället kan förändras på ett både drastiskt och obehagligt sätt av nya, dyra mediciner.
Jag kan inte bedöma huruvida adukanumab är en så effektiv terapi att jag själv skulle vilja ha den när frågeställningen blir aktuell inom en inte alltför avlägsen framtid. Produktutveckling kan så klart ske, och likartade framsteg kan även komma för andra folksjukdomar, med lika dyra (eller dyrare) lösningar. Det är hög tid att fundera över hur vi tryggar jämlikhet och jämställdhet i sjukvården.
Publicerad:
Lakartidningen.se
Referenser
- Robinson JC. Why is aducanumab priced at $56,000 per patient? Lessons for drug-pricing reform. N Engl J Med. 2021;385(22):2017-9.
- Sachs RE, Bagley N. Medicare coverage of aducanumab — implications for state budgets. N Engl J Med. 2021;385(22):2019-21.
- Centers for Medicare and Medicaid Services. CMS opens National Coverage Determination analysis on treatment for Alzheimer’s disease [pressmeddelande]. 12 jul 2021. https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-opens-national-coverage-determination-analysis-treatment-alzheimers-disease
- Lorenzetti L. The U.S. has the highest drug prices in the world. And hating Martin Shkreli won’t be enough to change it. Fortune. 2015;172(6):17-8.
- Qiu CX, Kivipelto M, von Strauss E. Epidemiology of Alzheimer’s disease: occurrence, determinants, and strategies towards intervention. Dialogues Clin Neurosci. 2009;11(2):111-28.
- Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd (Smer); 2014. Rapport 2014:1.
3 Kommentarer
Illa valt exempel
2 år sedan
Exemplet Aduhelm (aducanumab) är illa valt eftersom FDA var mycket oenigt i sitt godkännande och EMA har nekat godkännande. Däremot kan jag hålla med om att principdiskussionen är viktig, även om den redan förts i 15 år på olika nivåer.
Prioritering av nya mediciner är rutin
2 år sedan
För den som sett en anhörig tyna bort i Alzheimers sjukdom är varje framsteg viktigt. Men den terapi som diskuteras här är ingen lösning. Economist konstaterade i juni 2021 att ”America´s approval of an Alzheimer´s drug premature”. Bedömningen av effekterna kompliceras av att förbättrade testresultat inte nödvändigtvis innebär bättre förmåga att klara vardagen.
Frågan om kostsamma behandlingar är ändå av allmänt intresse. Någon prioriteringslag finns inte, men i HSL (2017) 3:1 anges att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Bakom formuleringen ligger ”Vårdens svåra val” från Prioriteringsutredningen (SOU 1993:93 och SOU 1995:5), som utformade tre principer, som av Tännsjö bedömdes som intetsägande – det står redan i regeringsformen att alla har lika värde – och motsägande – man kan inte avgöra behov utan att ställa resursåtgång mot förväntad nytta av behandlingen.
I praktiken har prioriteringsfrågan blivit rutin genom tillämpning av kostnads-nyttokalkyler som underlag för Läkemedelsförmånsverkets beslut om vilka läkemedel som ska användas i Sverige. De i praktiken tveksamma effekterna och kostnaderna som de här berörda läkemedlen för närvarande betingar, gör att Läkemedelsförmånsverkets kostnads-nyttokalkylerna kommer att desarmera frågan.
Om man vill utvidga frågan till att omfatta hälso- och sjukvården i stort finner man omedelbart att det är den slutna vården som leder till de högsta kostnaderna. Om ett läkemedel kan förkorta vårdtiden för en behandling eller göra vård på institution onödig kan det visa sig lönsamt för samhället även med ”dyra mediciner”.
Frågan om kostsamma behandlingar är ändå av allmänt intresse. Någon prioriteringslag finns inte, men i HSL (2017) 3:1 anges att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Bakom formuleringen ligger ”Vårdens svåra val” från Prioriteringsutredningen (SOU 1993:93 och SOU 1995:5), som utformade tre principer, som av Tännsjö bedömdes som intetsägande – det står redan i regeringsformen att alla har lika värde – och motsägande – man kan inte avgöra behov utan att ställa resursåtgång mot förväntad nytta av behandlingen.
I praktiken har prioriteringsfrågan blivit rutin genom tillämpning av kostnads-nyttokalkyler som underlag för Läkemedelsförmånsverkets beslut om vilka läkemedel som ska användas i Sverige. De i praktiken tveksamma effekterna och kostnaderna som de här berörda läkemedlen för närvarande betingar, gör att Läkemedelsförmånsverkets kostnads-nyttokalkylerna kommer att desarmera frågan.
Om man vill utvidga frågan till att omfatta hälso- och sjukvården i stort finner man omedelbart att det är den slutna vården som leder till de högsta kostnaderna. Om ett läkemedel kan förkorta vårdtiden för en behandling eller göra vård på institution onödig kan det visa sig lönsamt för samhället även med ”dyra mediciner”.
Konsekvent tillämpning av kostnadseffektivitet efterlyses
2 år sedan
För snart 6 år sedan skrev jag ett inlägg i Läkartidningen – ”Smygransonering eller motbok?” – där jag refererade till att framstående onkologer i USA börjat ifrågasätta den höga kostnaden på cancervård och huruvida denna var motiverad. ”dessa höga marginalkostnader kräver att samhället fattar svåra beslut. Det är lätt att sitta och kollektivt vrida sina händer, men det löser intet.”
Sverige ändrar sig inte även när en ny metod visar sig vara kostnadseffektivt och används i andra länder. För drygt 4 år sedan övergav Belgien KUB för NIPT som första linjens test för screening för prenatal aneuploidi (kromosomavvikelser) och för mer än 1 år sedan ändrade ACOG sina riktlinjer till att NIPT skulle användas först vid sådan screening. Trots ett antal studier som visar att NIPT är kostnadseffektivt har jag inte sett någon ändring i SFOG:s rekommendationer att KUB skall vara första testet men jag kan ha missat det.
Det svåra är inte att vara eniga om kostnadseffektivitet utan ha ett system och en struktur som ser till att den tillämpas och efterföljs för alla och nationellt.
https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2015/04/smygransonering-eller-motbok/
Sverige ändrar sig inte även när en ny metod visar sig vara kostnadseffektivt och används i andra länder. För drygt 4 år sedan övergav Belgien KUB för NIPT som första linjens test för screening för prenatal aneuploidi (kromosomavvikelser) och för mer än 1 år sedan ändrade ACOG sina riktlinjer till att NIPT skulle användas först vid sådan screening. Trots ett antal studier som visar att NIPT är kostnadseffektivt har jag inte sett någon ändring i SFOG:s rekommendationer att KUB skall vara första testet men jag kan ha missat det.
Det svåra är inte att vara eniga om kostnadseffektivitet utan ha ett system och en struktur som ser till att den tillämpas och efterföljs för alla och nationellt.
https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2015/04/smygransonering-eller-motbok/
Från startsidan
