Assisterat döende är en synnerligen svår etisk fråga

Dödshjälpsfrågan ÄR en jättesvår fråga. Vi har också glidit i våra värden, som samhälle, över de senaste femtio åren, från en mer kollektivistisk, samhällelig syn, till att alltmer betona individens självbestämmanderätt, och individens rätt, generellt. Jag tror inte vi hade haft alls samma vaccinkonflikt för fyrtio år sedan, som vi har idag. "Ta din spruta, det är din samhällsplikt" hade det nog hetat då. Jag har också i mitt stilla sinne tänkt att det där med återinförandet av värnplikt, kommer det att funka som innan? Bara tanken på att föra krig innebär att vi gör avkall på individens rätt, till liv, t o m, för att skydda kollektivet.

För mig är det svåraste med den här frågan att jag som psykiater dag ut och dag in arbetar med att förebygga att personer som jag ser att de lider, att de lider alldeles gräsligt, ska ta sitt liv. Vi arbetar inom psykiatrin hela tiden utifrån utgångspunkten att "vi kan hjälpa till att göra livet värt att leva igen". För en del patienter tror jag ändå att vi innerst inne tänker att så ser prognosen inte ut, vi kommer inte att kunna hjälpa dem till en livssituation som de vill ha. Vi tänker som samhälle också att patienterna med psykisk sjukdom och psykisk störning, inte är beslutskapabla själva, i den här frågan. Därför gör vi nästan vad som helst för att hålla dem vid liv inklusive låser in, tvångsbehandlar och sätter under integritetsinkräktande övervakning. Ett tvång som riskerar att invalidera personen till den grad att det kan försämra prognosen, försämra tillståndet, tror jag. Samtidigt har vi ett samhälleligt tryck i form av 0-vision för suicid och krav på strukturerade bedömningar av suicidrisk som tvingar oss att göra detta i situationer där åtminstone äldre kollegor inte finner det vara helt okomplicerat att göra både samhällsapparaten till viljes och agera till patientens egentliga fromma, samtidigt.

Så inför eventuell dödshjälp i Sverige väcks för mig en massa plågsamt svåra frågor: Ska jag ibland arbeta allt jag kan för att hålla liv i personer som plågas fruktansvärt av ett psykiskt lidande, även mot deras vilja i mitt ordinarie psykiatriska arbete och samtidigt i en annan del av en evt framtida tjänst sålla ut de som är psykiskt friska nog att få bestämma om de vill avsluta sitt liv pga somatiskt betingade plågor, men bara somatiskt orsakade plågor? Eller ska vi erkänna att de som är psykiatriskt plågade också någonstans borde få någon rätt att råda över sina liv och ska jag i så fall hjälpa till att dra gränserna där, mellan vem som har en kortsiktigt botbar sjukdom och ska tvingas leva och ta emot behandling och vem som ska få välja att t o m få hjälp att genomföra ett suicid?

Jag kan heller inte annat än fundera på, om det blev tillåtet med assisterat självmord för den som lider psykiatriskt, skulle psykiskt lidande ta sig andra kliniska uttryck då? Skulle suicidtankar som kontaktorsak minska eller den suicidala kommunikationen ändras inom våra psykiatriska verksamheter?

Sjukvårdsapparaten är extremt komplex. Ju mer jag lär mig om sjukvårdens olika skrymslen och specialitetsvrår, ju mer inser jag att jag inte kan. Samtidigt är sjukvårdsapparaten en liten del av det socialpolitiska maskineriet. Dödshjälpsdebatten måste vara en samhällsdebatt. Inom läkarkåren behöver frågan verkligen debatteras från alla håll. Jag tror vi kommer att ha många olika saker att säga beroende på vilket hörn av sjukvården vi kommer ifrån, om vi är psykiatrer, allmänläkare, barnspecialister som kanske tagit hand om barn vars föräldrar valt att dö, om vi är intensivvårdsläkare eller vilket hörn av vården vi än är i och lär oss om livet från. Som läkare eller sjuksköterskor blir vi nog faktiskt mer livserfarna än andra. Vi får förmånen att titta in i viktiga skeden i andra människors liv och lära oss något av det, långt innan det egna livet kommit så långt.

Jag tror också att det är väldigt viktigt att vi skiljer upp frågan om dödshjälp i åtvå delar: Vad är vår fackliga inställning, i vilken mån är vi motståndare som en facklig ståndpunkt: "det här har jag inte utbildat mig för, jag kan inte tänka mig att arbeta med att döda människor, jag vill göra dem friska och hjälpa dem leva!" ? Den andra aspekten, där vi kan bidra, är när vi tar med oss den livserfarenhet som faktiskt bara vi och omvårdnadsprofessionen kan ta med oss in i debatten: Vad ser vi hos våra patienter, av hur deras inställning till liv och död förändras av själva det faktum att de är sjuka? Finner de då livet värt att leva? Hur många riskerar att plågas av att inte kunna avsluta ett liva om bara plågar dem? Och hur många riskerar att dödas felaktigt, pga indikationsglidningar, pga otillräckliga psykiatriska bedömningar, pga påtryckningar från utomstående (som kan göra att man prestigemässigt inte hanterar att ångra ett tidigare beslut - vi vet från suicidforskningen att den suicidala processen är full av ambivalens).

Om vi inte skiljer upp frågan dödshjälpsfrågan i "Hur blir detta för mig som läkare" och "Hur blir detta för människorna" mister vi vår trovärdighet och diskvalificerar oss från en stark roll för oss att inta i debatten. Det skulle debatten bli mycket fattigare av.

Slutligen kan jag inte låta bli att tänka hur märkligt det är med denna fråga som nu gått ett helt varv på den politiska kartan: Eutanasi hade vi länge beröringsskräck inför, pga hur vi sett eutanasi i det tyska "NAcht und Nebelprogrammet "med mord på "mindervärdiga" som skulle "slippa sina plågor". Eutanasi med utgångspunkt i vad staten såg som liv värt att leva. Efter det lång tid av att eutanasi inte fanns på kartan. Nu fråga från det helt motsatta hållet: "Individen har rätt att själv bestämma när det egna livet inte längre är värt att leva och att kräva samhällsservice för att avsluta det utan plågor". Från det ultimata samhällsförtrycket av individen till det kanske starkaste uttrycket för liberal syn på människans självbestämmanderätt och rätt till samhällets stöd och service, man kan tänka sig.

Tack, Fredrik Åberg för ditt kloka inlägg. Ditt resonemang tycker vi är bra exempel på hur diskussionen och tankeutbytet i den komplexa frågan om assisterat döende kan föras framåt på ett konstruktivt sätt. Den distinktion du gör mellan "Hur blir detta för mig som läkare" och "Hur blir detta för /med/människorna" tror vi också är värdefull. Detta är en fråga som engagerar oss både som läkare och som samhällsmedborgare. Vi nappade omgående på Torsten Mossbergs förslag att föra diskussionen vidare och har föreslagit honom (och Etik och ansvarsrådet) ett SLS-webinarium på lunchtid under februari.

Tack, Lars Breimer för din kommentar. Vi håller givetvis med om att ”ingen patient skall behöva oroa sig inför ett läkarbesök att det hela kan sluta i att läkaren slussar in patienten på ett spår som leder till en snabbare död än annars”. Vi känner inte till att denna oro skulle förekomma i de länder där det införts läkarassisterat döende, och frågans natur är empirisk: något man kan ta reda på genom empiriska studier, som det kan finnas anledning göra om denna kunskap saknas. Allt som är ”svårt” eller okänt är inte etiska frågor, alla etiska frågor är heller (tack-och-lov) inte svåra. Det är när olika väsentliga värden står emot varandra som en etisk konflikt eller svårighet uppstår. Frågan om läkarassisterat döende väcker både empiriska och (svåra) etiska frågor, värda att belysa och diskutera. Diskussionen leder framåt om de empiriska argumenten och värdeargumenten hålls isär.

Mikael Sandlund, Ingemar Engström

För många svåra medicinsk-etiska frågor av professionell natur är det lättare att komma till kloka ställningstagande om man haft den aktuella frågan inpå livet under lång tid i sin dagliga gärning. Det är oftast hos kloka erfarna äldre kollegor man finner råd när man hamnar i riktigt kniviga och komplexa etiska frågeställningar utan givna svar - inte hos etiska teoretiker och läkare långt från den kliniska verkligheten.
Frågan om samhället/sjukvården/läkare skall erbjuda assistens vid självmord eller bistå med dödshjälp på annat sätt är just en sådan ”synnerligen svår etisk” fråga. Mot den bakgrunden är det förvånande att synpunkter från äldre erfarna palliativ-medicinare, geriatrikers, onkologer, medicinare, kirurger, psykiatriker m fl syns och refereras så sällan i debatten. Vore bra om förnyade samtal mellan förbundet och Läkaresällskapet kunde råda bot på denna brist.

Francois Mitterand var en hyperintellektuell person och stark viljemänniska. Hans mångfacetterade personlighet, säregna politiska karriär som kröntes av två sjuåriga presidentperioder är en betydelsefull epok i Frankrikes historia.
Han diagnosticerades med prostatacancer kort efter tillträdet som Frankrikes president (1). Detta faktum kom att bevaras som en noga vaktad statshemlighet. Han fick en obestämd prognos, och levde femton år med sjukdomen i sakta progress. När hans tillstånd blev drastiskt försämrat och outhärdligt, inkluderande hjärnmetastaser, fattade han beslutet att avsluta sitt liv.
Legenden berättar att han samlade Frankrikes kulturella elit till en sista måltid i Elyseepalatset. Därefter slutade han att äta. Kort senare gick han bort (2).
Vid svår sjukdom är regelmässigt aptiten nedsatt. Kroppsvikten sjunker av sig själv. Speciellt vid malign sjukdom finns det ofta ett kakexifenomen (3), mest uttalat vid pancreascancer. Födointag är något den sjuke får tvinga sig till.
Vid total svält finns det dokumenterat genom historien att överlevnaden för en fullt frisk individ är cirka 40 dagar (4). Vid tärande sjukdom och speciellt malign sådan är överlevnaden naturligtvis mycket kortare.
Ibland har jag i mitt yrkesliv tillfrågats av patienter med plågsam terminal sjukdom, om jag inte kunde skriva ut något som skulle förkorta lidandet. Det har jag aldrig gjort. I stället har jag stillsamt frågat patienten om den fortfarande äter mat. Efter det oftast lite förbryllade jakande svaret, har det regelmässigt uppstått en lång tystnad i samtalet. Patienten har sett i fjärran och inte frågat mera.
Denna metod har några aspekter värda att beakta. Sättet är fritt från plågsamma, och för anhöriga motbjudande, våldsinslag. Ingen utomstående behöver göra något aktivt alls. Beslutet är helt patientens eget, och kan närhelst ångras under den återstående tiden. Det ges tid för farväl. Den tilltagande svagheten inte är plågsam (5).
Jag anser att det är ett värdigt sätt att avsluta sitt liv om man önskar att så skall ske.
Man kan kalla det Mitterandmetoden.

1 Philippe Kohly, dokumentär "France sick of power", i Immediate History , 2012.
2. Éric Roussel, François Mitterrand : de l'intime au politique, Robert Laffont, 2015, p. 645.
3. BMJ 1997;315:8294.
4. JPEN 12:3, 286-298, 1988
5. West J Med. 1982 Nov; 137(5): 379–399