En man i 60-årsåldern hade fått ont i ryggen och i ett ben efter ha hoppat över ett dike. Det tog illa i höften när han landade, och när han efter några dagar sökte vårdcentralen haltade han lätt. Han var i övrigt frisk i rörelseapparaten, men en bror hade fått knäprotes på grund av »ledförslitning«.

Efter samtal och undersökning konstaterades troligt förstagångsskov av höftledsartros som utlösts av hoppet över diket. Jag ställde dock ingen diagnos: det viktiga för patienten och mig var att lindra besvären och förebygga återkomst. Mannen rekommenderades fysioterapi och blev efter den bra i höften. Med fortsatt träning har han varit problemfri.

I vårdförloppet för höftledsartros [1] betonas vikten av att ställa diagnos tidigt – ju tidigare desto bättre, tycks vara devisen. Ett klassiskt medicinskt feltänk. Tidig diagnos har försämrat livskvaliteten för många patienter jag träffat. De har trots artrosskola och fysioterapi utvecklat rörelserädsla och misstro mot den egna kroppen. I vissa fall är det till och med tveksamt om diagnosen stämt; ju tidigare i ett förlopp, desto större diagnostisk osäkerhet.

Den inledande läkarkonsultationen beskrivs i fyra steg (i en närmast oläslig schematisk bild), medan kontakt med fysioterapeut har sex processteg [1]. Vilken nytta det gör att dela upp läkarbesöket i fyra steg och kontakten med fysioterapeut i sex steg framgår inte. En gissning (möjligtvis en cynisk sådan) är att det behöver se tillräckligt komplext ut för att ge legitimitet till vårdförloppet.

Förvisso finns det en stor praxisvariation inom primärvården. Bilddiagnostik är överanvänd, och för få patienter är tillräckligt aktiva med fysioterapi. Bristande följsamhet till nationella riktlinjer för artros är förstås beklagligt, men att tro att lösningen skulle vara ytterligare en riktlinje, med i grunden samma innehåll som befintliga riktlinjer, är i bästa fall naivt.

De olika vårdförloppen kallas sammanhållna och personcentrerade, men andemeningen är standardisering. Ett visst mått av standardisering är inte nödvändigtvis av ondo, men standardisering enligt en löpandeband-princip där allt ska göras lika för alla kan aldrig gå hand i hand med person-/patientcentrering. En av den allmänmedicinska specialitetens kärnkompetenser är just patientcentrering, och för bästa möjliga utfall i det enskilda fallet är det av största vikt att anpassa vården efter individens egna preferenser och livssituation.

Erfarenheterna som beskrivs här sätter fingret på behovet av större involvering av primärvården. Trots att primärvården står för en stor andel av vårdproduktionen ligger tyngdpunkten i kunskapsstyrningen på sekundärvård och ett förlegat diagnosbaserat stuprörssynsätt som har dålig tillämplighet i primärvård. Vi behandlar i första hand individer med symtom (ofta från flera organsystem samtidigt) och inte diagnoser i organspecifika stuprör.

Om primärvården, i enlighet med sjukvårdsreformen »God och nära vård« [2], ska vara navet i vården måste den också vara navet i riktlinjearbete och andra styrprocesser. Att primärvårdsrådet finns, och att respektive programområde och de nationella arbetsgrupperna har enstaka primärvårdsrepresentanter är förstås bra. Men om intentionen är att skapa framtidens nära vård med primärvården som nav, borde primärvården gjorts ledande i arbetet och gammalt stuprörstänk skrotats.

Sett till hur vårdförloppen tagits fram kan man fråga sig om Sveriges Kommuner och regioner avser att använda begreppet kunskapsstyrning för att styra hur och vilken kunskap som tas fram (för att passa arbetsgivarorganisationens syften) snarare än att låta kunskapen styra hur organisationen av vården utformas.

Oskar Lindfors är författare till Svensk förening för allmänmedicins (Sfam) remissvar på vårdförloppet för höftledsartros.