I en översiktsartikel om protonpumpshämmare i Läkartidningen 2021 [1] anger författarna följande:
- Expedieringar av protonpumpshämmare per capita har ökat kraftigt de senaste tio åren.
- Mer än 50 procent (sic!) av protonpumphämmare förskrivs på felaktiga eller tveksamma grunder, både i öppen och sluten vård, utan skillnad mellan akademiska och icke-akademiska sjukvårdsinrättningar. Behandlingen sker dessutom ofta på obestämd tid, trots att aktuella kliniska riktlinjer bara rekommenderar behandling under 8–12 veckor.
- Den subventionerade kostnaden för protonpumpshämmare i Sverige uppgick 2019 till 160 miljoner kr.
Som en trolig orsak anger författarna bristande kritisk analys av indikation för och effekt av protonpumpshämmare, såväl vid nyinsättning som förlängning, och rekommenderar utbildning och information som möjliga åtgärder för förbättring. De varnar dock för att problematiken troligen kommer att växa genom fortsatt ökad användning av dessa läkemedel utan recept samt ett växande utbud av nätbaserade medicinska konsultationer.
Protonpumpshämmare är potenta läkemedel som ingriper i en grundläggande biologisk mekanism – de hämmar kraftfullt sekretionen av saltsyra i ventrikeln under upp till 18 av dygnets 24 timmar [2]. Dessa läkemedel har inneburit en revolution vid behandling av framför allt magsår. Tidigare hade alla sjukhus avdelningar för magsårspatienter, men dessa har nu helt försvunnit [3, 4].
Dessvärre har det under årens lopp skett en tilltagande olämplig användning av dessa läkemedel, såväl olämpliga indikationer som orimligt långa behandlingstider [5]. Utöver att detta är medicinskt fel är det olämpligt att utan strikt medicinsk indikation och noggrann regelbunden evaluering stänga av saltsyrans två grundläggande biologiska funktioner [6-8]:
- Saltsyra motverkar infektioner genom att kemiskt eliminera mikroorganismer som bakterier, svamp och virus i övre delen av mag–tarmkanalen (ospecifikt immunförsvar).
- Saltsyra har en viktig funktion i matspjälkningen genom att denaturera proteiner och göra dem mottagliga för kemisk spjälkning av enzymet pepsin (vars prekursor pepsinogen aktiveras av saltsyra).
Uppgiften att minst 50 procent av all användning av protonpumpshämmare i Sverige sker på felaktig eller tveksam indikation [1] innebär hård kritik mot låg kvalitet vid användning av denna klass läkemedel. Motsvarande överanvändning av protonpumpshämmare har rapporterats från USA [5]. Mycket talar tyvärr för att kvaliteten på läkemedelsbehandling är generellt låg, vilket jag tidigare diskuterat i Läkartidningen [9].
Det är mycket angeläget att förbättra kvaliteten på behandling med protonpumpshämmare. Här är några uppslag:
- Regelbunden strukturerad fortbildning i klinisk farmakoterapi till alla verksamma läkare.
- Upphör med försäljning av protonpumpshämmare till allmänheten utan recept från läkare.
- Eftersom den låga kvaliteten på behandling med protonpumpshämmare kan ses som en indikator för kvaliteten på läkemedelsbehandling generellt bör vi inventera den grundläggande läkarutbildningen i farmakologi och farmakoterapi vid landets universitet/högskolor.
Publicerad:
Lakartidningen.se
Referenser
- Agréus L, Borgquist L, Tsoposidis A et al. Stor överförskrivning och ökat bruk av protonpumpshämmare. Läkartidningen. 2021;118:20220.
- Kalaitzakis E, Björnsson E. A review of esomeprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Ther Clin Risk Manag. 2007;3(4):653-63.
- Borgquist L, Lundell L, Lindgren S. Magsårssjukdomens paradigmskiften – från högspecialiserad vårdorganisation till egenvård. Läkartidningen. 2018,115:E7UF.
- Fändriks L. Berättelsen om Losec – Lars Fändriks beskriver en lönsam translationell forskningsprocess. Akademiliv. 10 dec 2013.
- Hayes KN, Nakhla NR, Tadrous M. Further evidence to monitor long-term proton pump inhibitor use. JAMA Netw Open. 2019;2(11):e1916184.
- Chu S, Schubert ML. Gastric secretion. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28:587-93.
- Jaynes M, Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Ther Adv Drug Saf. 2019;10:2042098618809927.
- Sandqvist A, Dahlqvist R. Ökad risk för magsjuka med protonpumpshämmare. Läkartidningen. 2008;105:1300-1.
- Akner G. Läkemedelsexamen räcker inte för bättre läkemedelsbehandling. Läkartidningen. 10 nov 2020.
6 Kommentarer
Bra förslag, men glöm inte apotekarna
2 år sedan
Mycket bra artikel av kollega Akner som belyser vikten av att det sker en kontinuerlig omvärdering av farmakoterapi. Inte sällan kan man få bra stöd via kliniska apotekare, som finns i flera landsting, när det kommer till läkemedelsgenomgångar - där just "slentrianförnyelse" av recept kan uppdagas. Att anställa fler apotekare med adekvat kompetens inom vården tror jag både skulle underlätta för oss läkare (som ju har det yttersta ansvaret för patientens behandling och även skall ha ett helikopterperspektiv) och för patienterna då läkares fortbildning tyvärr allt för ofta är eftersatt. Sedan är ju frågan var man skall lägga krutet - skall vi skicka alla läkare på läkemedelskurs eller bör vi prioritera tiden som avsätts till fortbildning mer inom den egna specialitetens sfär?
Protonpumpshämmar biverkningar
2 år sedan
Visst, inga invändningar, men förstärk gärna budskapet genom att påtala riskerna med (över)användning av prtonpumpshämmare, nämligen lunginfektioner, tarminfektioner och (osteoporos)frakturer.
Utmärkt om universalmedicinen
2 år sedan
Mycket klargörande.
Tack för en utmärkt kort och klargörande artikel. Jag har i många år noterat att fr.a. Omeprazol skrivs ut även av duktiga erfarna kollegor tom på kirurgkliniker lite med "vänster hand" som universalmedicin mot alla möjliga sorters ont i magen. Har inte 20 mg x 1 oftast som morgondos inte lindrat så ökar man gärna dosen till det dubbla eller mer. Jag misstänker det ofta beror på att vi inte har tid att ta en ordentlig och analyserande anamnes och sitta ner en stund med patienten och ha ett pedagogiskt samtal. Det blir gärna att vi avslutar en snabb konsultation med lite prover och ett recept till patienten så känner vi att vi gjort " något" för patienten och vet att medicinen inte är akut skadlig även om den har alla nackdelar som nämns i artikeln. Jag jobbar deltid både som kliniskt verksam specialist i allmänmedicin och som sk nätläkare. Menar därmed att det är lite onödigt att automatiskt ge en känga åt nätläkariet. I bägge vårdformerna kommer man långt med en bra anamnes som är A och O i all läkardiagnostik och behanling.
Hoppas artikeln för stor spridning inte minst bland alla våra blivande specialister och som behöver damma av gammal kunskap.
Stort tack i angeläget ämne.
Tack för en utmärkt kort och klargörande artikel. Jag har i många år noterat att fr.a. Omeprazol skrivs ut även av duktiga erfarna kollegor tom på kirurgkliniker lite med "vänster hand" som universalmedicin mot alla möjliga sorters ont i magen. Har inte 20 mg x 1 oftast som morgondos inte lindrat så ökar man gärna dosen till det dubbla eller mer. Jag misstänker det ofta beror på att vi inte har tid att ta en ordentlig och analyserande anamnes och sitta ner en stund med patienten och ha ett pedagogiskt samtal. Det blir gärna att vi avslutar en snabb konsultation med lite prover och ett recept till patienten så känner vi att vi gjort " något" för patienten och vet att medicinen inte är akut skadlig även om den har alla nackdelar som nämns i artikeln. Jag jobbar deltid både som kliniskt verksam specialist i allmänmedicin och som sk nätläkare. Menar därmed att det är lite onödigt att automatiskt ge en känga åt nätläkariet. I bägge vårdformerna kommer man långt med en bra anamnes som är A och O i all läkardiagnostik och behanling.
Hoppas artikeln för stor spridning inte minst bland alla våra blivande specialister och som behöver damma av gammal kunskap.
Stort tack i angeläget ämne.
Läkemedelsbehandling ska skötas av läkare
2 år sedan
Intressant artikel om ett viktigt ämne.
Angående Felix Lundins kommentar med förslag om att anställa fler apotekare för att göra läkemedelsgenomgångar har sådan verksamhet undersökts i oräkneliga publikationer genom åren, ofta små studier med bristande kvalitet. Trots den stora mängden studier har någon effekt på patientrelaterade utfallsmått såsom sjukhusinläggningar eller död inte kunnat fastslås. Nyligen har några större studier av bättre kvalitet publicerats, och dessa förändrar inte bilden. En av studierna är denna svenska kluster-randomiserade studie på över 2600 patienter (1). Inte heller denna studie visade att läkemedelsgenomgång av apotekare minskade framtida sjukhusinläggningar, och inga effekter sågs heller på något av de sekundära utfallsmåtten. Mot bakgrund av detta är det högst tveksamt om sjukvårdens resurser ska läggas på sådan verksamhet.
Återstår då att låta läkare, som är den enda yrkesgruppen med fri förskrivningsrätt, sköta läkemedelsbehandlingen. God grundutbildning, återkommande fortbildning, möjlighet till kollegiala diskussioner och en läkemedelsinformationscentral att vända sig till vid behov låter som en rimlig väg att gå. Hur det ligger till med evidensen för sådana verksamheter i relation till patientnära utfallsmått erkänner jag dock villigt att jag inte är insatt i.
1. Kempen T. et al, JAMA Netw Open. 2021 Apr 1;4(4):e216303.
Angående Felix Lundins kommentar med förslag om att anställa fler apotekare för att göra läkemedelsgenomgångar har sådan verksamhet undersökts i oräkneliga publikationer genom åren, ofta små studier med bristande kvalitet. Trots den stora mängden studier har någon effekt på patientrelaterade utfallsmått såsom sjukhusinläggningar eller död inte kunnat fastslås. Nyligen har några större studier av bättre kvalitet publicerats, och dessa förändrar inte bilden. En av studierna är denna svenska kluster-randomiserade studie på över 2600 patienter (1). Inte heller denna studie visade att läkemedelsgenomgång av apotekare minskade framtida sjukhusinläggningar, och inga effekter sågs heller på något av de sekundära utfallsmåtten. Mot bakgrund av detta är det högst tveksamt om sjukvårdens resurser ska läggas på sådan verksamhet.
Återstår då att låta läkare, som är den enda yrkesgruppen med fri förskrivningsrätt, sköta läkemedelsbehandlingen. God grundutbildning, återkommande fortbildning, möjlighet till kollegiala diskussioner och en läkemedelsinformationscentral att vända sig till vid behov låter som en rimlig väg att gå. Hur det ligger till med evidensen för sådana verksamheter i relation till patientnära utfallsmått erkänner jag dock villigt att jag inte är insatt i.
1. Kempen T. et al, JAMA Netw Open. 2021 Apr 1;4(4):e216303.
Till kollegan Eriksson
2 år sedan
Tack för ditt svar bästa kollega! Du har rätt i att vi bör använda sjukvårdens resurser på ett så effektivt sätt som möjligt, och att då välja att lägga den (tyvärr begränsade) tid som står till buds för en läkare till fortbildning på kurser inom farmakoterapi kan leda till att mer verksamhetsnödvändiga kurser kan få stryka på foten. Vi står ju ofta inför ett nollsummespel, och att då prioritera läkemedelskurs över en kurs i traumaortopedi för en ST-läkare inom det ortopediska gebitet anser jag bakåtsträvande. Bättre att ta tillvara på den kompetens envar har, och utnyttja de personalkategorier vi omger oss av för patienternas bästa. Rent anekdotiskt var samtliga kirurger jag vidtalade på Östra sjukhusets kirurgiklinik nöjda med att ha en apotekare som kunde gå igenom läkemedelslistorna då det möjliggjorde att de opererade fler patienter och därmed i förlängningen skapade mer värde för alla inblandade. Tyvärr lades det projektet ned vad jag vill minnas. Mina egna erfarenheter av att arbeta i andra regioner där apotekare är en självklart del av slutenvårdsteamet är enkom positiva.
Svar till Felix Lundin
2 år sedan
Tack för ditt svar! Kan orsaken till att projektet med läkemedelsgenomgång av apotekare på kirurgavdelning på Östra lades ner ha varit att en utvärdering inte visade på den nytta man hoppats på? En erfaren apotekare motsvarar ungefär en och en halv sjuksköterska i lönekostnad. Jag har också anekdotisk bevisföring från projektet. Denna talar för att AT-läkare fick mindre träning i att sköta läkemedelsbehandling när apotekare fanns på avdelningen. Detta skulle kunna leda till en ond spiral med försämrade kunskaper om läkemedelsbehandling hos läkare. Om läkare fortsatt ska ha fri förskrivningsrätt förutsätter det kunskaper hos läkarna som motiverar detta. Ingen läkare förväntas kunna allt om alla läkemedel men det är rimligt att tänka sig att man ska kunna hantera vanligt förekommande läkemedelsbehandling i relation till det man arbetar med, samt de förskrivningsstöd som finns tillgängliga. Apotekare jobbar för övrigt kontorstid vilket ytterligare understryker det orimliga i att förlita sig på denna yrkesgrupp för att kunna hantera vanligt förekommande läkemedelsbehandling.
Från startsidan
