Onödiga »utredningar« orsaken till psykiatrins köer

Tack för en tydlig beskrivning och råd för hur vi i framtiden skall hantera den här patientgruppen. Lösningen är såklart behandling direkt (läkemedel/psykologisk behandling/sömnbesvär skall behandlas/fysisk motion ofta bra/psykosociala insatser mm) och vid utebliven förbättring av besvären överväga utvidgad utredning om patienten i fråga har tydliga funktionsnedsättningar där speciella behandlingsinsatser behövs. Men att då erbjuda väntetider på 1-2 år för utredning är ju helt orimligt om man har stora funktionsnedsättningar som inte svarat på behandlingar i primärvård/psykiatri.

Verkligen ett ord i rättan tid! Återupprätta den kliniska läkarbedömningen och det psykiska status! Diagnoser som enbart baserar sig på patientens egen anamnes missar skillnaden mellan symtom och tecken (symptoms and signs). Läkarens roll är också att vara en som iakttar utifrån med betraktarens ansträngning att vara mer objektiv. Att bedöma patientens bedömning. Motsvarande problematik finns också inom allmänmedicinen där frågeformulär av typen MADRS används av sjuksköterskor, psykologer, samtalsterapaeuter och andra för att ställa depressionsdiagnoser. Sådana formulär var aldrig avsedda för att ställa diagnos, bara att följa ett förlopp och se ändringar från en baslinje. Olika patienters sätt att uttrycka sig och uppleva sin egen verklighet ger för mycket olika utslag annars. Upplevelsen är inte detsamma som sjukdom och berättelsen är inte det enda vi läkare kan gå efter. Hur känns det när du pratar med patienten? – sprudlar hen av informationer och argument och lämnar över ytterligare ett depressionsformulär man fyllt ifrån Expressen eller är det en tyst, mimiklös och helt sänkt människa du möter.

Tack Lena och Linda för att ni skrev detta! Jag har drygt 30 år som läkare inom psykiatri och jag har verkligen gillat och gillar att jobba kliniskt, att träffa många patienter och att följa upp det jag och teamet har gjort. För mig är det sättet att bli skickligare i yrket. Psykiatri är ännu en medicinsk specialitet. När vi psykiatriker ska försöka ställa diagnos, syftande till att hjälpa en patient, tror jag att det är ytterst viktigt att tänka i termer av symtom, förlopp, hereditet och svar på behandling. Hos oss i Umeå, och det gäller nog i hela landet, haltar det en hel del därför att patienter dels tvingas vänta lång tid (kanske två år i genomsnitt på en utredning) som ofta tillbringas i en icke-kontakt och patienter hänvisas till psykakuten under denna tid (ni vet Lergigan, Atarax, ja till och med Theralen x 3 dagligen). Det är naturligtvis inte bra för en ung människa där frågeställningen är ADHD.. Ofta hinner man under väntandet i kön utveckla samsjuklighet som när man ställdes i kö blott var i sin linda och det är inte heller bra.
Jag ser också en stark tendens att det i dessa stora utredningar som görs absolut skall hittas den diagnos som "bäst förklarar patientens svårigheter" vilket jag anser är ett stort misstag. Det är för mig en tydlig markering för att kunskapen behöver skärpas och det är inte ett inpass i diskussionen kring vem som ska diagnosticera och "ha rätt" utan det handlar om att stärka funktioner, minska lidande och helt enkelt med ledning av vetenskap och beprövad erfarenhet hjälpa.
Området utredningar av t ex ADHD ligger också långt inne i den medicinskt etiska sfären. Ska vi ställa människor i kö i två år för en utredning som i de flesta fall inte har någon betydelse för den mycket avgörande farmakologiska behandlingen? Till exempel är det ju känt att bland unga kvinnor med ADHD är frekvensen PTSD högre än i gruppen utan ADHD. Det är också så att kriterier för EIPS överlappar ADHD kriterier vilket tenderar att vi inom psykiatrin tydligare ser EIPS eftersom dramatiken ofta är större där. Man kan faktiskt ha svårigheter och lidande som kommer sig av en kombination av diagnoser, typ Obesitas, hypertoni, höga blodfetter och grå starr. Hur kan det komma sig att man inom somatiken kan ställa flera diagnoser och behandla dessa tillstånd samtidigt, medan vi inom psykiatri har så svårt för det? Jag tror att det delvis handlar om att läkarna lämnat, alternativt inte tagit och tar ansvar för att detta är en medicinsk specialitet. Psykiatri sker inte i någon "black box" utan i hjärnan och hjärnan är somatik. De mediciner vi använder utövar sin effekt i hjärnan. Mediciner tänker inte utan det är vårt ansvar.
Jag har tyckt mig se att patienter tvingas vänta i kö för utredning ca 2 år. Sedan görs en omfattande utredning där några diagnoser diskuteras och man kommer fram till att "det som bäst förklarar patientens svårigheter är..." det som verkar mest dramatiskt (okej, jag tog i lite nu, men med stark viktning åt det hållet). Ofta har ingen specialistläkare varit med i utredningen i nämnvärd utsträckning. Patienten fördelas till en behandlingslinje där det naturligtvis finns en kö. På det sättet skapar vi ohälsa hos unga människor, vi stoppar upp flöden i organisationen och vi vässar inte vår förmåga att hjälpa människor som lider. Det som egentligen är vårt jobb. Det är som om vi inte kan hålla två tankar levande i huvudet samtidigt. Om man ser tecken på två diagnoser. t ex PTSD och ADHD, varför behandlar vi då inte symtomen på ADHD under väntetiden i kö? Om autismdiagnosen är klar har vi lärt oss att "det finns inga mediciner mot autism" och vi tenderar att skicka patienten till Habiliteringen. På Habiliteringen finns ingen läkare, men stopp! Mediciner kan ju inte tänka och vi läkare inom psykiatrin måste ta vårt ansvar. Man kan naturligtvis ha svåra symtom som kan lindras av t ex centralstimulantia även om man har autism! Det är läkares ansvar att fånga upp detta.

Jag skrev att psykiatri ännu är en medicinsk specialitet. Om vi fortsätter på detta sätt befarar jag att man inom några decennier utrangerar psykiatrin ur det medicinska fältet. Vi läkare måste ta ett större ansvar, t ex sprida kunskap om att mediciner vid t ex ADHD är farmakoterapi, enligt samma princip som psykoterapi är det. Vid ADHD är farmakologisk behandling den enskilt mest effektiva behandlingen. Det betyder inte att andra interventioner är dåliga, utan att de är komplement som mycket ofta gör skillnad, vid ADHD. Det betyder förstås inte att vissa människor med ADHD inte ska ha t ex psykoterapi. Comorbiditet finns mycket ofta i denna grupp, men att inte kliniskt diagnosticera (vilket vi ju gör vid andra diagnoser inom psykiatri och i stor utsträckning inom somatiken) gör att patienter förmenas effektiv behandling.

Det var klagosången.

På vår mottagning som kallas Ångestmottagningen/ASTA vid Universitetssjukhuset i Umeå håller en ny och modernare och, påstår jag, nödvändig kultur att utvecklas. Vi har duktiga psykologer som är gediget utbildade och inte är rädda för att ta i och jobba (norrlänningar, vet ni) och en förstalinje med en specialist i psykiatri som jobbar hårt kliniskt, duktiga och mycket arbetsvilliga sjuksköterskor, socionomer som verkligen vet att göra sitt och var den gränsen går, psykoterapeuter och skötare. Vi har siffror på att vi är produktiva jämfört med ett genomsnitt och vi har en bra avdelningschef. Det finns förstås mycket att förbättra men vi tuffar på. Det handlar mycket om att arbeta tillsammans, veta sina gränser och förstå att vår uppgift är att hjälpa våra patienter. Det gör vi inte genom att skapa onödiga köer. Det här handlar om specialistpsykiatri och för en del individer är det skillnaden mellan liv och död. Om inte vi på ett universitetssjukhus kan hjälpa patienterna, vad återstår då? Vi måste hjälpas åt.

Stefan Backgård
Överläkare
Medicinsk ansvarig läkare
Norrlands Universitetssjukhus
Umeå

Tack Lena och Linda
Er artikel fokuserar en del på utredning av ADHD och olika yrkesrollers kompetens.
Det lite större perspektivet är att vi idag ser en utveckling mot användning av alltmer "standardiserade" instrument, frågemallar, riktlinjer osv. De är mer att betrakta som mer eller mindre bra kartbilder av verkligheten men förväxlas ofta med just verkligheten (den enskilde patienten). Det är mer vanligt ju mindre erfarenhet man har. En del instrument som ex. MINI och MADRS sägs kunna hanteras lika bra av lekmän som av professionella vårdarbetare. Det stämmer säkert för instrumentet i sig men inte för själva patientarbetet och den kliniska bedömningen som kräver erfarenhet och kliniskt omdöme.
För tillfället blåser det en stadig standardiseringsvind och en fascination och lockelse i algoritmer och Ai (artificiell intelligens). Jag har inget emot något av det, så länge det inte ses som facit och inte som stöd.

Tack för aktualisering av detta ämne. Psykiatrer som jobbar kliniskt bör kunna ställa frågor om varför det har blivit så. Inom psykiatriutbildning, eller under handledningstillfällen med blivande specialister, har vi prioriterat tillräckligt mycket och "modellerat" att vi fattar diagnostiska beslut utifrån utvecklingsanamnes? psykisk status? Hereditet eller förloppet av symtomutveckling? Hur mycket har vi valt att inte ta detta ansvar och lämnade över till ett "teambeslut" eller en "psykologutredning"?

Eller hur mycket har vi pratat med våra nya kollegor om själva diagnosbegreppet inom psykiatri? Jag menar inte "diagnosdiskussioner" som sker mest utifrån befintliga "diagnoskriterier", utan själva diagnosbegreppet. Hur tillförlitligt det verkligen är, att våra diagnoser saknar adekvat validitet, att det inte är bara vetenskapliga publikationer som styr vad som definieras som diagnos (tex påverkan av läkemedelsindustrin), att det egentligen är mer avgörande med "förloppet" inom diagnostik jämfört med antalet kriterier osv osv.

Det är oftast enklare i vardagen att tänka utifrån "diagnos-behandling" inom ramen av den medicinska modellen, men då riskerar man att missa aktualisering / användning och överföring av denna värdefulla kunskap till nästa generationer. Detta leder också till att psykologer tror (upplever) att psykiatrin inte prioriterar viktig och relevant information som skulle hjälpa oss att förstå patienten bättre, vilket stämmer. Om psykologer tror att det diagnostiska arbetet inom psykiatri inte är något mer än att "räkna antalet kriterier i boken" då går det att förstå att de också kan göra det, till och med bättre, genom att fokusera på anamnesen mer.

Sammanfattningsvis tycker jag att psykiatrin behöver prioritera detta ämne mycket mer genom att bl a aktualisera "kritisk psykiatri" inom psykiatriutbildningen och den kliniska vardagen som det gängse sättet för psykiatrisk praxis. Tack återigen för denna viktiga artikel.