Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fattar beslut av kritisk betydelse för patienter, sjukvård och industri. Besluten förutsätts vara grundade på omfattande dokumentation av effekt och patientnytta. 2019 bad dock TLV regeringen att få i uppdrag att driva ett »policylabb« i syfte att bana väg för »offentlig finansiering av farmaceutiska tjänster« [1, 2]. Detta arbete förefaller ha drastiskt lägre evidenskrav än övriga verksamheter hos TLV.

Inhalationsvägledning på apotek utsågs till pilotprojekt, baserat på erfarenheter från länder där astma/KOL-mottagningar/-sjuksköterskor saknas [1, 3] samt på enkätdata om patientnöjdhet som kan relateras till interventionernas sociala, snarare än farmaceutiska, kvaliteter.

Projektet rullar nu vidare trots kritik [3] och växer utan synbara evidensambitioner – tvärtom vill man »inte fastna i alltför omfattande utredningsarbete, utan utgå från det som redan är gjort och visat …« [1].

Det framgår tydligt att agilitet och innovation har hög prioritet: »Förhoppningar om innovativa och snabbt framtagna utkomster från policylabbet behöver således balanseras mot etablerade evidenskrav kring hälso- och sjukvårdsinsatser« [1].

Uppenbarligen saknas krav på randomiserade kontrollerade studier, vilket är brukligt i TLV:s övriga verksamhet: »Det kommer därför att vara utmanande att särskilja den kliniska effekten av själva tjänsten« [1].

Även den rimliga kopplingen mellan visade resultat och tilldelning av offentliga medel som TLV vanligtvis omhuldar förefaller vara kastad över bord: »Resultatstyrd ersättning kan i teorin (min kursivering) ofta vara det bästa, men kan i praktiken stupa på att det finns osäkerheter i utvärderingen« [2].

Ingenstans nämns heller någon form av jämförelse med en adekvat komparator – förslagsvis en intervention där samma monetära summa läggs inom sjukvården – vilket brukar vara ett adelsmärke för verkets ekonomiska kalkyler. Detta hänger möjligen samman med att det är »apoteksaktörerna som ska utveckla tjänster, testa och utvärdera (min kursivering) dem« [2].

Visserligen framhålls pliktskyldigt att ytterligare utvärdering kan tillkomma i takt med att projektet växer, eller när interventionen är i ordinarie drift, men den kommer i så fall att relatera till »hur det samlade underlaget för den aktuella tjänsten ser ut« [1].

TLV:s uppdrag att fastställa krav på utvärderingsmetoder och effekt var schemalagt till 2021, men i rapporten presenteras varken specificerade krav på adekvat studiedesign eller formella studier [1]. Därmed kan befaras att det kommer att finnas incitament för ett passivt förhållningssätt. Att apoteksaktörerna frivilligt skulle bekosta ett evidensmässigt risktagande i form av till exempel en randomiserad kontrollerad studie när projektet (nästan) är i rutindrift förefaller osannolikt.

Varför har TLV släppt sina sedvanliga dokumentationskrav i denna specifika fråga? Hur avser man att visa adekvat patientnytta av nedlagda offentliga medel? Detta är principiellt viktigt, eftersom ytterligare projekt planeras [1].

Vissa av de planerade projekten medför inte bara risk för ekonomiska undanträngningseffekter, utan kan också äventyra den medicinska professionens princip om helhetssyn på patienten. Ett projekt med en sådan risk är en tjänst riktad till »patienter som är osäkra på effekten av sin läkemedelsbehandling« [1]. Tjänsten innebär provtagning på apotek och möjlig återrapportering till patienten, synbarligen utan inblandning av förskrivare eller annan medicinskt utbildad aktör.

Läs repliken:
TLV: Vi måste nyttja apotekens kompetens bättre