Sjukskrivning har traditionellt setts som en självklar del av vården och en läkaruppgift. Försäkringskassan (FK) har under många år ifrågasatt läkares bedömningar och inte beviljat sjukskrivning eller sjukersättning (tidigare sjukpension) trots läkares intygande. Läkares förmåga att bedöma arbetsförmåga och sjukintygens kvalitet har ifrågasatts [1].
Många läkare är djupt frustrerade över Försäkringskassans bedömningar, som görs av tjänstemän med mycket begränsad medicinsk kunskap och utan att man träffar eller ens pratar med personen ifråga.
Det har föreslagits att andra personalgrupper, som sjukgymnaster, kuratorer och psykologer skulle kunna sjukskriva för att få bättre intyg och/eller avlasta läkarna [2, 3].
Det har också nyligen föreslagits av kollegor att företagshälsovården eller en särskild sjukskrivningsenhet skulle sköta sjukskrivningsuppgiften och därigenom höja kvaliteten på intygen och låta behandlande läkare »ostört kunna fokusera på behandlingen« [4].
Även om Försäkringskassan beviljar de allra flesta sjukskrivningar (dock inte sjukersättningsfallen) finns anledning att diskutera själva grundfrågan. Vilken roll har sjukskrivningen i vårdprocessen?
Vårdens huvudman, Sveriges Kommuner och regioner, menar att sjukskrivning inte ingår i hälso- och sjukvårdsuppdraget (SOU 2018:80 sidan 197) [5]. En vanlig uppfattning är att sjukskrivningen är ett »grindvaktsuppdrag«, det vill säga att läkaren ska skydda sjukförsäkringen från att bli felutnyttjad. Detta är en feltanke.
Sjukskrivning är framför allt en vårdåtgärd. När ortopeden gipsat ett brutet ben vill läkaren att patienten inte ska utsättas för en belastning som kan förhindra eller försämra läkning. Frågan är naturligtvis mycket mer komplicerad än så. Det är viktigt att balansera behovet av vila mot vikten av att vara aktiv och förhindra passivisering. Detta gäller kanske framför allt vid psykisk sjukdom och ohälsa. Vem kan göra den bedömningen bättre än behandlande läkare, som alltid måste sätta in patientens symtom och problem i det större livssammanhanget?
Tanken att andra personalgrupper ska kunna sjukskriva innebär att arbetsförmågebedömningen ska ses separat från den totala behandlingssituationen. Detta gäller också om företagshälsovården skulle ta över sjukskrivningsuppgiften utan att också ta över behandlingsansvaret, eller om en annan sjukskrivningsenhet skulle göra det.
En konsekvens skulle vara att den sjukskrivande instansen rimligtvis måste göra sin egen diagnostiska bedömning. Arbetsinsatsen totalt skulle öka högst avsevärt, och därmed också samhällets kostnader. Patienten skulle också hamna i en knepig situation där flera olika instanser ska göra sina egna såväl diagnostiska som behandlingsmässiga bedömningar och lämna patienten i en ännu större osäkerhet än nu.
Försäkringskassan lever i villfarelsen att arbetsförmågan går att bedöma objektivt. Deras försök att skapa en modell för detta, den så kallade DFA-kedjan (diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning) [1, 6] är inte särskilt väl underbyggd. Det är inte heller deras aktivitetsförmågeutredning.
Försäkringskassans normeringskompetens inom området är dessvärre mycket begränsad. Sjukskrivning är en viktig del i behandlingsprocessen och ska inte splittras på flera händer.
Referenser
- Starzmann K. The physician and the sickness certification [avhandling]. Göteborg: Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; 2018.
- Gillström T. Apropå! Läkaren och Försäkringskassan – igen. Läkartidningen. 2019,116:FSIR.
- Berquist G. Fel att läkare ska bedöma patienternas arbetsförmåga. Dagens Nyheter. Insändare. 4 dec 2018.
- van Paaschen L, Nylander L. »Hejda diagnosinflationen i den svenska psykiatrin«. Dagens Nyheter. DN Debatt. 15 apr 2022.
- SOU 2018:80. Samspel för hälsa – Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. Betänkande av Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. Stockholm: Socialdepartementet; 2018.
- Vahlne Westehäll L. Är försäkringsmedicnska utredningar hälso-och sjukvård? Socialmedicinsk tidskrift. 2020;2:324-37.
Sjukskrivning är INTE en medicinsk behandling - vi kan ordinera en patient vila, naturligtvis, det är en annan sak. Själva intyget har egentligen inte med våra ordinationer att göra, utan är en grundsten i bedömningen om patienten ska få en ekonomisk ersättning.
Vi läkare skriver ett intyg om hälsotillstånd, och hur vi uppfattar och tror att hälsotillståndet påverkar arbetsförmågan, och ibland även hur arbetet påverkar hälsotillståndet. Vi ser det ur ett medicinskt perspektiv.
Det Försäkringskassan tittar på är INTE ett medicinskt perspektiv, de har inte till uppgift att behandla någon. De har till uppgift att bedöma huruvida vår gemensamma försäkring gäller i den medicinska situation som vi som läkare beskrivit i våra intyg. Det är en juridisk/ekonomisk fråga. Man tar inte ställning till om patienten behöver detta för att bli frisk, utan huruvida hen är berättigad till ersättning.
Oavsett vem inom vården som ska skriva intygen, så tror jag att det är oerhört viktigt att vi förstår detta, om inte annat för att minimera vår egen frustration. Visst, vem har inte svurit över Försäkringskassan när man tycker att en patient blir illa behandlad och har det tufft? Jag har gjort det, många gånger, och många gånger skrivit intyg efter intyg och försökt förklara.
Men, sist och slutligen, så finner jag ändå att det faktiskt är en lättnad att veta att det inte är mitt beslut, huruvida patienten får ersättning eller ej. Det är inte min sak som läkare att försörja patienten, allt jag ska göra är att skriva så ärliga och tydliga intyg som möjligt för att ge Försäkringskassan bästa tänkbara underlag.
För mig har denna kunskap inneburit att det är betydligt lättare att skriva sjukintyg: om patienten inte får ersättning, trots att jag skrivit ett så tydligt och klart intyg jag kan, så är det inte mig som läkare, eller mina kunskaper som Försäkringskassan underkänner. Man har gjort en bedömning - rätt eller fel - att försäkringen inte gäller!
Specifika sjukdomsrelaterade förhållningsregler (ex ej belasta i 6 veckor) kan du få från den behandlande läkare. Att ge förhållningsregler ska dock inte betraktas som en bedömning av arbetsförmåga. Arbetsförmågebedömning är en helt annan fråga och hör inte hemma i hos den behandlande läkare. Det krävs särskild kompetens och utbildning. Dags att modernisera sjukskrivningsprocessen och följa forskning och evidens. Nuvarande praxis är omodernt, dyrt och leder till högre sjukfrånvaro än nödvändigt och dessutom får dem som har störst behov av en arbetsförmågesbedömning ej tillgång till rätt kompetens.
Sjukintyget är "grundstenen" i bedömningen av arbetsoförmågan/behovet av reducerad belastning, kalla det gärna stress, på grund av medicinska förhållanden. Hur icke-läkare som Kassans tjänstemän, som saknar eller har begränsad medicinsk kompetens, och deras jurister med ännu mindre medicinsk kunskap skall kunna bedöma medicinska förhållanden bättre än behandlande läkare är för mig en gåta. Försäkringskassan skall visserligen inte behandla någon men skall ändå ta ställning till medicinska förhållanden.
Sjukförsäkringen är inte bara en juridisk/ ekonomisk fråga – det är en i högsta grad också medicinsk fråga som nu juridifierats – det kanske är det som är det "moderna". Hur långt skall vi läkare gå i att underkänna oss som profession när vi inte längre skall vara förmögna att bedöma arbetsförmågan hos våra patienter och behovet av avlastning från arbete på grund av sjukdom eller tillstånd som vi hanterar inom vården.
Den filosofiska frågan om vad som är sjukdom, t.ex. stressutlösta problem är i och för sig intressant, men löser inte vårt problem. Det enkla benbrottet beror alltid på stress, benet är utsatt för en belastning det inte klarar. Ibland finns ett sjukdomstillstånd bakom ett försvagat ben, men oavsett detta skall benet avlastas och diagnostik och behandling sker bäst inom vården.
Lars Jacobsson
Det finns också uppenbara risker med att medikalisera livsproblem. Idag är två tredjedelar av primärvårdens sjukskrivningar p.g.a. psykisk ohälsa/sjukdom. Benbrotten är rätt få. Ju generösare ersättningssystem vi har, desto större utnyttjande.
Men för att avsluta med min egen syn: nej, jag tror inte heller att det blir lättare att lägga ut denna bedömning på tredje part.
Tre inblandade instanser är inte bra - så långt är jag med. Men det är vad många patienter redan i dag upplever - att det kan vara tre olika läkare som i sin egenskap av stafettläkare skall skriva upprepade intyg som svar på FK:s avslag eller invändningar. Dessutom är då flera handläggare från FK inblandade samt 1-2 av FK anställda så kallade försäkringsmedicinska experter - dvs av FK utbildade läkare. Dessa "experter" som ej träffar patienten - ger något slags utlåtande - ej offentligt eller tillgängligt för patienten - som sedan kortfattat citeras i FK:s beslut. Efter vilka grunder dessa "experter" utses och anställs har jag ej lyckats hitta.
Tillsammantaget är det en långdragen historia som vanliga medborgare fastnar i som ingen egentligen har ansvar för där överklaganden tager månader eller mer. Alltmedan patienten försöker överleva på sina sparade medel för innan ärendet avgjorts blir det inga pengar.
I det holländska systemet är det en läkare som behandlar patienten och en annan - utbildad i FK:s regelverk och assisterad av t.ex. arbetsterapeut - som har att ta ställning till sjukskrivning.
Det kanske är dags att lyfta blicken och se förbi den svenska byråkratin som tyvärr har svårt ge medborgarna vad de har rätt till.
- I läkarutbildningen ingår ämnet patologi, vilket avhandlar somatiska sjukdomar. Vi läser psykiatri, om psykisk sjukdom. När vi sedan arbetar skriver vi tusentals intyg där vi intygar sjukdom. Endast en minimal bråkdel av dessa handlar om sjukdom i den mening vi fått lära oss.
-Det är länge sedan jag gick utbildningen men jag kan inte minnas någon kurs i arbetsförmågebedömning. På vilket sätt är vi läkare skickade att bedöma arbetsförmåga?
-I alla andra sammanhang där det handlar om att avgöra ekonomisk ersättning till en medborgare, är det väl ett absolut krav att inblandade är ojäviga i förhållande till den presumtiva förmånstagaren. Men, när det gäller sjukförsäkringen gäller inte detta, en läkare som har en långvarig, nära kontakt med personen ska intyga behov av ofta stora belopp från det allmänna. Rättssäkert?
-Det talas högtidligt om den genomtänkta "sjukskrivningsprocessen". I själva verket går det oftast till så att en läkare, ofta en tillfällig vikarie, hör en person utan uppenbara sjukdomstecken förklara sig arbetsoförmögen. Läkaren skriver ett intyg under en diagnos som kan passa, t ex "utmattningssyndrom" eller "akut stressreaktion". Därefter är det igång, nästa läkare, ofta en annan vikarie, förlänger intyget utan närmare reflexion. Många gånger går månad efter månad på detta sätt. Patienten förklarar sig ofta inte ett dugg förbättrad trots behandling hos t ex sjukgymnast eller samtalsterapeut men kräver fortsatt sjukskrivning.
-Allmänläkare uppger ofta sjukintygsverksamheten som ett betydande arbetsmiljöproblem.
Ovanstående menar jag talar starkt mot nuvarande ordning. Jag har ingen färdig lösning men det vore nog välgörande att sträva mot en attitydförändring hos allmänheten för att bättre kunna skilja normala belastningar från sjukdom.
Men samtidigt tycks många förespråka en ohämmad glidning av sjukdomsbegreppet...
