Replik. Olle Svensson och medförfattare framför i ett debattinlägg i Läkartidningen [1] att Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör göras om då alla frakturer dras över en kam. Detta som kommentar till att Svenska osteoporossällskapet nyligen presenterade ett vårdprogram för osteoporos [2] som försöker summera gällande nationella riktlinjer. Vi i styrelsen gläds åt att även Olle Svensson och medförfattare brinner för frakturprevention, men önskar kommentera några punkter.

Socialstyrelsens riktlinjer är inte ett vårdprogram, utan ett underlag för prioritering i vården med beslutsfattare som målgrupp. Då riktlinjerna 2012 inte gav önskad effekt valde Socialstyrelsen vid uppdateringen 2020 att minska antalet rekommendationer dramatiskt; kvar blev 16 specifika rekommendationer för osteoporosområdet. Förhoppningen var att beslutsfattarna då inte skulle missa skogen för alla träd. Detta pedagogiska drag leder dock till minskad detaljrikedom, något vi i Svenska osteoporossällskapet försöker råda bot på i vårt vårdprogram.

Patienter med kortisonbehandling eller fraktur är två stora lättidentifierade grupper, varför de framhölls specifikt av Socialstyrelsen. Men det täcker inte alla med behov av behandling, inte heller är det tillräcklig information för att behandla. Det viktiga är att göra en individuell helhetsbedömning, identifiera dem med högst frakturrisk och sedan ge en individuellt anpassad behandling. En strukturerad frakturkedja är ett effektivt sätt att arbeta för att uppnå detta för patienter med fraktur och gavs därför högsta prioritet av Socialstyrelsen.

Precis som Olle Svensson och medförfattare skriver är frakturrisken efter en första fraktur kraftigt förhöjd [3], varför det är viktigt att sätta in behandling så tidigt som möjligt. Den absoluta riskreduktionen med bisfosfonater är dessutom mycket god hos de äldre med högst risk [4]. Men vid första dosen zoledronsyra får cirka 30 procent av patienterna feber, muskelvärk och sjukdomskänsla [5], vilket delvis kan lindras med paracetamol.

För att inte göra sköra patienter med höftfraktur sjukare, är dagens praxis därför att inte per rutin behandla med zoledronsyra under vårdtiden. Möjligen kan det norska studieprotokollet som författarna hänvisar till visa sig vara effektivt och säkert för patienter utan påverkan på mortalitet och vårdtider, men i väntan på evidens rekommenderar vi en individuell bedömning av patienter med höftfraktur och att man först säkerställer att inte D-vitaminbrist föreligger, vilket ska substitueras före osteoporosbehandling. Därefter bör patienten givetvis följas upp och lämpligt osteoporosläkemedel övervägas i de allra flesta fall.

En nackdel med att ge alla patienter med höftfraktur behandling utan föregående bentäthetsmätning med DXA är även att man då missar möjligheten att identifiera de patienter som har allra högst frakturrisk och som är biologiskt friska nog att tåla skelettanabol behandling.

Det är självklart önskvärt att hitta enkla standardiserade lösningar, men från vår horisont förtjänar patienter med höftfraktur, eller andra patientgrupper där osteoporos misstänks, en individuell klinisk bedömning.

Läs debattinlägget:
Alla frakturer dras över en kam – riktlinjer bör göras om