Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick i uppdrag av regeringen att »utvärdera komplexa interventioner vid komplexa långvariga smärttillstånd«, men redan titeln på SBU:s rapport 341/2021 [1] visar att man inskränkt och förändrat uppdraget. De metodologiska bristerna medför att rapportens resultat har oklart värde.

Rapporten tar inte ställning till vad som menas med komplexa interventioner. En klar definition påverkar till exempel vilka interventioner som ska inkluderas, val av jämförelsegrupp/intervention, utfallsmått, grad av flexibilitet för interventionen, antal organisatoriska nivåer och samspelen med kontext [2-4].

SBU har inskränkt uppdraget till [1] »multimodala och interdisciplinära behandlingar, det vill säga samordnande behandlingsinsatser som erbjudits av ett team bestående av minst två kliniska professioner och som innehållit insatser för dels fysiska, dels psykosociala aspekter på smärttillståndet«.

Spår av den rika litteraturen om komplexa interventioner saknas i rapporten (Fakta 1). Det hade till exempel varit klokt att ta hjälp av Cochranes handbok [3] och iCAT_SR (Intervention Complexity Assessment Tool for Systematic Reviewers) för att bedöma olika interventioners komplexitet [5, 6]. Bristen på definition av komplexa interventioner medför att jämförelsegrupperna (där vissa erhåller komplex intervention) blir oklara.

Patientgruppen har inte operationaliserats (det vill säga komplexa långvariga smärttillstånd). I stället inkluderas patienter med smärta ≥3 månader. Alla patienter med långvariga smärtor har inte en komplex smärta [7-11]. Det finns exempel på hur sådan komplexitet kan graderas [11-14], detta hade kunnat bidra till identifikation av patientgruppen.

Konsensus finns kring de viktigaste utfallsdomänerna och utfallsvariablerna vid behandlingar av långvariga smärtor; IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) [15, 16] och VAPAIN (Validation and Application of a patient-relevant core set of outcome domains to assess multimodal PAIN therapy) [17] är etablerade rekommendationer. Varför de ignorerats motiveras inte. I stället väljs det mindre lämpliga ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Misslyckade försök har gjorts att klassificera exempelvis psykologiska aspekter enligt ICF.

Komplexa interventioner använder många utfallsmått. Olika sätt används för att analysera utfallen i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) från ett utfallsmått i taget till multivariata metoder [18-20]. Om de multipla utfallen hanterats på ett lämpligt sätt analyseras inte, trots att det kan påverka resultaten från en RCT [21].

För helhetsbedömning av resultat från RCT:s används en version av metoden som togs fram 2006 [22]. En annan metod användes av Scascighini et al [23]. För- och nackdelar med dessa metoder problematiseras inte, och det har tillkommit nya metoder [24-26]. Var inga av dessa tillämpliga? Läsaren får inte ta del av resonemang eller referenser till litteraturen.

De 24 identifierade studiernas interventioner sammanfattas i tre huvudgrupper som till karaktär, innehåll och komplexitet är synnerligen olika, men de slås ändå samman i analyserna. Det vetenskapligt stringenta hade varit att presentera resultaten separat för de tre huvudgrupperna.

Skillnaden i behandlingsomfattning mellan svensk multimodal rehabilitering (>100 tim) och rapportens interventioner (cirka 20 tim) gör att kostnaderna för multimodal behandling i Sverige inte kan användas för att beräkna kostnaderna i de inkluderade studierna [26]. Utan data från svenska unimodala behandlingar för komplexa patienter blir rapportens kostnadsjämförelser missledande.

SBU-rapport 341/2021 genomför inte regeringens uppdrag, och det finns allvarliga metodologiska problem. Rapporten hade kunnat bidra med förståelse och utveckling av komplexa interventioner i Sverige. Vi befarar att dess konsekvenser kan bli försämringar för patienter med komplexa långvariga smärtor.

Läs replik från SBU:
SBU: Att utföra en systematisk översikt medför val – och bortval

Fakta 1. Exempel på litteratur om komplexa interventioner

  • Medical Research Councils ramverk för komplexa interventioner från 2000 [28]; uppdaterat 2006–2008 [29] och 2021 [2, 30]. Den senaste med >300 referenser.
  • Boken Complex Interventions in Health (en av redaktörerna är svensk) från 2015 [31].
  • En serie artiklar i J Clin Epidemiol [2] om hur olika aspekter av komplexa interventioner ska beaktas vid systematiska översikter [32-38].
  • En artikelserie från WHO publicerad i BMJ Global Health 2019 [39-45].
  • PRISMA:s checklista för komplexa interventioner; PRISMA-CI (även presenterad i [33]).
  • iCAT_SR, som används för att bedöma graden av olika interventioners komplexitet vid sammanställningar av systematiska översikter [5, 6].