Vi har framgångsrikt distribuerat en fekalt odlad mikrobiota (ACHIM, anaerobic cultivated human intestinal microbiota) i syfte att reversera obalans i tarmfloran som bakomliggande orsak till antibiotikarelaterade diarréer [1, 2].
Jurister på Läkemedelsverket har klassificerat tillförsel av fekala mikrober som en icke godkänd läkemedelsbehandling och förbjudit vidare användning av preparatet. Dessutom har Vävnadsrådet (Nationella rådet för organ, vävnader, celler och blod) rubricerat feces som vävnad. Båda besluten kan starkt ifrågasättas, dels på grund av bristande kunskap om hur ett ekosystem fungerar och dels då den intestinala mikrobiotan är väsentligen skild från vad vi normalt menar med vävnad.
Ett ekosystem i balans levererar värdefulla ekotjänster till sin omgivning, oavsett om vi diskuterar detta ur ett makro- eller mikroekologiskt perspektiv. Dessa tjänster syftar till att hålla värdorganismen, i detta fall människan, frisk genom bland annat syntes av vitaminer, fermentering av komplexa kolhydrater, metabolism av lipider och kolesterol, bildning av essentiella aminosyror, resistens mot kolonisering av patogena bakterier, anti-tumorösa och anti-inflammatoriska effekter samt utveckling av immunsystemet [3-5].
De mikrobiella egenskaperna existerar i komplexa och i många avseenden oklara interaktioner mellan mikroberna och värdorganismen, och detta låter sig inte inkluderas i Läkemedelsverkets definition av ett läkemedel. Det kan också nämnas att varken amerikanska FDA (Food and Drug Administration) eller den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA klassificerat feces (färsk, färskfrusen eller odlad) som läkemedel.
Vid antibiotikabehandling riskerar den normala tarmfloran att komma i obalans (dysbios), vilket sekundärt kan leda till sjukdom (exempelvis diarréer) hos värdorganismen. Den viktigaste orsaken till svårare diarréer i samband med och efter antibiotikabehandling är överväxt av Clostridioides difficile i tarmen. Den rekommenderade behandlingen, oftast vankomycin, medför en cirka 25-procentig risk för recidiv, och varje påföljande behandlingsförsök ökar recidivrisken med upp till 60 procent [6].
Logiken i behandlingsalgoritmen haltar betänkligt: ju mer antibiotika, desto större blir skadan på det mikrobiella ekosystemet. Tillförsel av fekala mikrober är ett sätt att behandla ett »sjukt« mikrobiellt ekosystem, och inte i första hand en sjuk patient, vilket också tydliggjorts i flera studier där 70–90 procent av patienter med C difficile-infektion tillfrisknade efter fekal mikrobiell transplantation [1, 2, 7].
Normalt definieras en vävnad som innehållande specificerade celler (röda blodkroppar, leverceller etc). Den fekala mikrobiotan är med dagens teknik inte möjlig att specificera på motsvarande sätt, då den har förmåga att »blixtsnabbt« ändra delar av sin sammansättning beroende på vad värdorganismen ätit [8].
Sammanfattningvis är fekal mikrobiell transplantation inte en läkemedelsbehandling utan är ett sätt att rehabilitera ett sjukt ekosystem – och feces är inte en vävnad. Den fekala mikrobiotan måste räknas som en egen entitet, varefter denna kan få ett eget regelverk.
Läkemedelsverkets beslut har överklagats till Förvaltningsdomstolen.
Läs repliken:
Läkemedelsverket: ACHIM är ett läkemedel
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: PB, EN och TM är delägare i ACHIM Biotherapeutic AB.
Referenser
- Jorup-Rönnström C, Håkansson A, Persson AK, et al. Feceskultur framgångsrik terapi vid Clostridium difficile-diarré. Läkartidningen. 2006;103(46):3603-5.
- Juul FE, Garborg K, Bretthauer M, et al. Fecal microbiota transplantation for primary Clostridium difficile infection. N Engl J Med. 2018;378(26):2535-6.
- Wong JMW, de Souza R, Kendall CWC, et al. Colonic health: fermentation and short chain fatty acids. J Clin Gastroenterol. 2006;40(3):235-43.
- Macdonald IA, Bokkenheuser VD, Winter J, et al. Degradation of steroids in the human gut. J Lipid Res. 1983;24(6):675-700.
- Lawley TD, Walker AW. Intestinal colonization resistence. Immunology. 2013;138(1):1-11.
- Clostridium difficile-infektion. Vårdprogram på uppdrag av Infektionsläkarföreningen 2017. Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen; 2017.
- van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368(5):407-15.
- Lawrence AD, Maurice CF, Carmody RN, et al. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature. 2014;505(7484):559-63.
Det finns EU-lagstiftningar inom området som just nu genomgår en omfattande revision. Ett förslag på ny förordning är framtaget av Europakommissionen, där man vill utvidga omfattningen så alla humanmaterial omfattas, oavsett om de uppfyller definitionen av blod, vävnad eller celler. Det som exempelvis nämns är bröstmjölk och tarmflora (2022/0216(COD), Skäl 6).
Gränsdragning mellan läkemedelsregelverk och de som reglerar blod, celler och vävnader har varit utmanande för kommissionen, och ett syfte med revisionen är att det ska vara tydligt vilken klassificering som gäller för de substanser som befinner sig i gränslandet, exempelvis mikrobiotika.
Som en förberedelse för detta har Vävnadsrådet bildat en arbetsgrupp som presenteras på vår hemsida. Bildandet av arbetsgruppen är inte avsett att föregå klassificeringen av mikrobiotika som en vävnad utan det är en förberedelse för att hantera nya regelverk och frågor från Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Förordningen är just nu ute på remiss och de väl grundande synpunkterna i artikeln bör framföras till Socialdepartementet. Det är även viktigt att framföra argumentationen till de myndigheter som representerar Sverige i de Europeiska regelverkens utformning, det vill säga Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Ivo.
