För få studenter väljer numera allmänmedicinen. Den behöver därför uppdateras enligt tidens krav. Nationella vårdkompetensrådet beräknar att det fattas 2 500–6 000 allmänläkare i Sverige, beroende på om man beräknar 1 000 eller 1 500 patienter/invånare som ett rimligt uppdrag [1]. Samtidigt skulle många behöva gå från del- till heltid [2].

Allmänmedicinen hade (som kliniskt uppdrag) sannolikt sin storhetstid på 1980-talet, då primärvården byggdes ut kraftigt. Distriktsläkaren var specialist i allmänmedicin och hade en rimlig arbetsbörda i relation till den tidens medicinska utveckling och behandlingsmöjligheter. Administrationen var hanterlig, lönen god och bemanningen tämligen heltäckande – från Ystad till Haparanda.

Under 1990-talet ökade kunskapsmängden och behandlingsmöjligheterna kraftigt. Fler sjukdomar skulle behandlas på en mer avancerad nivå på vårdcentralerna, och sjukskrivningar och rehabilitering blev betungande inslag. Vårdprogram introducerades. Husläkarreformen skulle möjliggöra att bättre lära känna sin patient och öka kontrollen över verksamheten. Datorjournalsystem utvecklades. Hyrläkaren började uppträda på vårdcentralerna för att klara bemanningen och husläkarreformen urvattnades, för att sedan avvecklas helt.

I början av 2000-talet gjordes nya försök med patientlistor, som snabbt skrotades när läkarunderlag och ekonomi saknades. Datorjournalerna förbättrades men gav ökad administrationsbörda, samtidigt som den medicinska utvecklingen fortsatte. ST (specialisttjänstgöringen) utformades för att möta de ökande kompetenskraven under vidareutbildningen. Försök gjordes från allmän- och distriktsläkarföreningarna att åstadkomma en rimlig storlek på patientåtagandet, men utan framgång. Listning på vårdcentral infördes. PAL (patientansvarig läkare) togs bort och ersattes med »fast vårdkontakt« hos någon av vårdpersonalen.

Arbetssituationen kännetecknas fortfarande av ett oklart uppdrag gentemot arbetsgivaren och otydlig avgränsning gentemot organspecialisten för de breda folksjukdomarna. Sällan finns stöd från närliggande specialiteter. Pediatriker och geriatriker är sällsynta på vårdcentralen. Kanske löser man det informellt genom att låta någon kollega inrikta sig särskilt mot BVC, och någon annan mot äldreboenden?

I glesbygd har begreppet »glesbygdsmedicin« lanserats för att möta de speciella utmaningarna där. Politiska krav har framförts på att alla äldre ska skötas av en geriatriker. Det kanske vore bättre med en allmänmedicinare med särskild inriktning på äldres sjukdomar, som även kan hjälpa till med det som inte är geriatrik hos patientgruppen? En annan tänkbar inriktning – familjemedicin – skulle rikta sig mot familjen och mot patienten mitt i livet, med ökat fokus på hälsa, livsstil och prevention.

Allmänmedicinen är en basspecialitet som fått en så stor kunskapsmängd att hantera att det kraftigt försvårar dess utövande. Även om de flesta allmänläkare är positiva till en kvantitativ avgränsning [3] är det osäkert när det skulle kunna genomföras och hur det skulle påverka rekryteringen. I år kom så regeringens proposition om en ny primärvårdsreform [4] där behovet av fast läkarkontakt återigen betonas och listningstak föreslås, men storleken på allmänläkarens uppdrag adresseras fortfarande inte.

Vårdideologiska skäl bör inte stå i vägen för att erbjuda en möjlighet till inriktning och fördjupning mot olika patientkategorier inom ramen för allmänmedicinen. Det skulle kunna skapa en hanterlig arbetssituation samtidigt som man kan förbättra omhändertagandet för breda och prioriterade patientgrupper.

Inför subspecialiteter inom glesbygdsmedicin, äldrevård och familjemedicin!