I en artikel i Läkartidningen [1] visar en grupp med Gunnar Jacobsson i spetsen hur Strama i Västra Götalandsregionen under en 10-årsperiod pressat ned bruket av antibiotika i primärvård med 45 procent, den åttonde lägsta nivån i landet.

Man ändrade inte sin antibiotikapolicy pandemiåren 2020–2021, då både Världshälsoorganisationen (WHO) och brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) varnade för bakteriell komplikation vid covid-19, och då NICE angav terapiförslag. Detta hade vi tidigare tagit upp (2020 och 2021) på debattplats i Läkartidningen [2, 3]. En replik på det senare inlägget [3] kom från Gunnar Jacobsson [4], som i den framhöll att WHO »avråder från antibiotika«, att NICE »inte rekommender antibiotika« och att covid-19-patienter inte bör förskrivas antibiotika utan »remitteras till sjukhus för värdering av syrgasbehov och steroidbehandling«.

Alltsedan spanska sjukan har bakteriell koinfektion varit framträdande vid pandemier av viral luftvägsinfektion, framför allt pneumokocker. Detta gäller troligen även sars-cov-2-pandemin. I en kohortstudie (≥65 år; n = 531 033) från Stanforduniversitetet uppvisade de som fått pneumokockvaccinet PCV13 (mot 13 vanliga serotyper av totalt >100) 32 procent lägre mortalitet i covid-19 (hazardkvot [HR] 0,81; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,49–0,95) [5].

En skyddseffekt har förvånande nog även konstaterats för statiner, dels bland 8 990 patienter med covid-19 i en metaanalys av fyra studier (mortalitet –30 procent; HR 0,70; 95 KI 0,53–0,94) [6], dels hos statinanvändare bland 963 876 boende i Stockholm och ≥45 år (mortalitet –12 procent, p = 0,01; HR 0,88; 95 KI 0,79–0,97; mortalitet justerad för förväxlingsfaktorer –22 procent, p = 0,10; HR 0,78; 95 KI 0,59-1,05) [7]. Östrogen postmenopausalt till svenska kvinnor minskade också, något oväntat, mortaliteten i covid-19 med 50 procent [8]. Hur hänger skydd av vacciner, statiner och östrogen mot död i covid-19 ihop?

Statiner och östrogen bromsar cellupptaget av kolesterol till »kolesterolrika öar« i cellmembran. Dessa är måltavla för pneumokockernas farligaste toxin, det »kolesterolberoende« pneumolysin (PLY) [9], som borrar hål i våra cellmembran. PLY frisätts effektivt vid bakteriens autolys (en del av dess livscykel), vilket dessutom medför sänkt sensitivitet vid odling. Östrogen bör, liksom statiner, minska känsligheten för PLY, vilket också torde förklara varför färre kvinnor än män sjukhusvårdas respektive avlider av covid-19 [10].

Att risken för postakut covid-19-syndrom [11] hos kvinnor är 3,3 gånger högre än hos män (p<0,0001, justerad oddskvot [AOR] 3,3; 95 KI 1,8–6,2) skulle följaktligen kunna tillskrivas brist på kolesterol vid reparation av cellmembran som skadats av PLY.

Studier av covid-19 innefattar i regel inte bakteriell koinfektion, men några sådana finns där pneumokocker och andra förväntade luftvägspatogener påvisats med molekylära metoder. Sjukdomsgraden vid covid-19 följer stegring av CRP, cytokiner och bakteriella molekyler i plasma [12] samt är kopplad till komplementaktivering, koagulopati och organsvikt. Alla dessa faktorer indikerar tillkomst av bakteriell infektion. Genetisk defekt hos patienten har i dag tonats ned som vanlig orsak till allvarligt förlopp.

Svår andningspåverkan och speciell lungbild vid covid-19 kan bero på en synergistisk attack av viralt spikprotein och PLY på luftvägsepitel. Förutom pneumokocker är S aureus och H influenzae (med nares respektive nasofarynx som ekologisk nisch) klassiska patogener vid koinfektion.

Den svenska policyn att avvakta med antibiotika vid covid-19 kan ha medfört onödig morbiditet och mortalitet under pandemin, framför allt innan covidvacciner blev tillgängliga.

Läs repliken:
Strama VG är inte ansvarigt för antibiotikariktlinjer