I Läkartidningen presenterades nyligen Janusmed njurfunktion [1]. Programmet ger hjälp att estimera njurfunktionen (eGFR) hos vuxna patienter inför dosering av läkemedel som utsöndras via glomeruli samt visar substanser som kan vara skadliga för njurarna. En undersökning bland användare visar att det är ett uppskattat stöd hos läkare och farmaceuter som arbetar kliniskt.

I programmet poängteras att absolut GFR (individens utsöndringsförmåga i ml/min) är att föredra hos patienter med avvikande kroppskonstitution för att anpassa läkemedelsdosen till njurfunktionen. Vi har tittat på programmet och gått igenom den webbaserade e-utbildningen och finner några försåtliga problem.

För det första kategoriseras absolut GFR i termer som normal eller lätt nedsatt njurfunktion samt måttlig, uttalad eller terminal njursvikt. Detta är i princip inte meningsfullt, då njurfunktionen är relaterad till kroppsstorlek. Kategorisering av GFR är baserad på kroppsytebaserad relativ GFR uttryckt i ml/min/1,73 m2 enligt internationell standard [2].

För många kvinnor spelar denna skillnad inte så stor roll, då deras genomsnittliga kroppsyta blir just 1,73 m2 beräknad med DuBois formel [3], baserat på medelvärdena för vikt (68 kg) och längd (166 cm) enligt Statistikmyndigheten SCB 2016–2017 [4]. För män blir däremot den genomsnittliga kroppsytan 2,0 m2 (84 kg/180 cm). Det kan – inte minst hos större män – ha betydelse vid administration av nefrotoxiska läkemedel.

För det andra är det viktigt att notera att det är relativ GFR som anger graden av eventuell njurskada. Exempelvis får två individer med olika storlek, 150 cm/50 kg respektive 190 cm/90 kg, med samma absoluta GFR på 50 ml/min en relativ GFR på 60 respektive 40 ml/min/1,73 m2.

För samma absoluta GFR är alltså den större personens njurar måttligt–kraftigt skadade, medan njurarna hos den mindre individen endast är lätt–måttligt skadade. Detta skulle kunna ha betydelse vid dosering av läkemedel/kontrastmedel som är njurtoxiska, det vill säga den större individens njurar kan vara betydligt känsligare för eventuell njurskada och kräva en annan dosering än njurarna hos den mindre individen med samma absoluta GFR.

För det tredje håller vi delvis med författarna om att dosering av läkemedel/kontrastmedel ska styras av absolut GFR (ibland uttryckt som kvoten dos/absolut GFR) [1] som mått på systemexponering (det vill säga mängd farmaka i kroppen), vilket korrelerar med toxicitet [5, 6].

Dock tas inte hänsyn till att samma dos vid samma absoluta GFR hos olika stora individer resulterar i högre koncentration inom distributionsvolymen hos den mindre jämfört med den större individen. Rimligtvis torde det innebära en högre potentiell risk för toxiska skador hos den mindre individen.

I stället för att doseringen enbart ska styras av absolut GFR bör hänsyn även tas till kroppsstorlek. Vi inser att det inte är lätt när det gäller läkemedel i tablettform, men det borde i viss mån kunna gå när läkemedlet finns tillgängligt i olika styrkor.

Vid användandet av potentiellt nefrotoxiska intravaskulära jodkontrastmedel inom radiologin (till exempel datortomografi) rekommenderas att primärt skatta relativ GFR för att bedöma graden av njurskada och att dosera efter kroppsvikt.

Vid normal och lätt nedsatt njurfunktion (GFR ≥60 ml/min/1,73 m2) bör kvoten joddos (g)/absolut GFR helst inte överstiga 1,0. Om njurfunktionen i stället är måttligt nedsatt (30–59 ml/min/1,73 m2) rekommenderas kvoten ≤0,5.

Läs repliken:
Viktigt att belysa betydelsen av vikt och storlek

Vid mätning av plasmaclearance av exogent tillförd substans som mått på GFR är absolut GFR = totaldos/AUC (arean under plasmakoncentration–tidskurvan) = totaldos/GFR = systemexponering = mängd läkemedel i kroppen.