Socialstyrelsens uppdaterade kunskapsstöd för vård av barn med könsdysfori [1] ska publiceras i sin helhet före årets slut. Sedan det framkommit hur ytterligt svag vetenskaplig underbyggnad de gamla råden hade har både Socialstyrelsen och vårdgivare som Karolinska sjukhuset ändrat sig på punkt efter punkt. Det nya kunskapsstödet kommer att avråda från operationer, pubertetsblockerare och könskonträra hormoner före vuxen ålder, med undantag enbart för framtida forskningsprojekt.

Kunskapsstödet från 2015 baserades till stor del på intresseorganisationen WPATH:s (World Professional Association for Transgender Health) »Standards of Care« version 7 (SOC7). Flera svenska läkare är medlemmar i WPATH, och när riktlinjerna nyss uppdaterats till SOC8 har framför allt två frågor skapat debatt.

Dels anger WPATH inte längre en nedre åldersgräns för något läkemedel eller kirurgiskt ingrepp, dels myntas en ny könsidentitet som kräver erkännande och vård: eunucken. Här avses inte män som genom sjukdom eller olycka förlorat sin testikelfunktion, utan transpersoner som känner att deras inre sanna kön bör avspeglas i en kastrerad manskropp. Det verkar i regel vara testiklar som opereras bort, och en del vill sedan ha testosteron på recept för att slippa symtomen på hormonbrist.

SOC8 hävdar att eunucker  kan upptäcka sin könsidentitet redan som barn, men ger inga specifika behandlingsrekommendationer för unga. Hade detta publicerats någon annanstans än i en förment vetenskaplig artikel [2] hade man trott att det var satir som drev med transrörelsen. Men även Norges mest kända transperson, Esben Esther Pirelli Benestad (läkare och professor i sexologi), hade i norsk tv med eunucker på listan över de sju olika kön hen anser existerar [3].

Att Socialstyrelsens uppdaterade riktlinjer inte längre ska baseras på en så uppenbart aktivistisk organisation som WPATH är förstås välkommet, även om man fortsatt vill att vården ska »bekräfta« den unges upplevda könsidentitet. Vi förväntas tilltala patienten med föredraget namn, och i journaltext använda det pronomen som föredras samt benämna kroppsdelar med de termer patienten önskar. Om det betyder att vården ska journalföra andra pronomen än han, hon eller hen specificeras inte. I USA har floran av självvalda ickebinära neopronomen vuxit vilt, med exempel som they, ey, xe, ze, ve, tey, hir och princeself [4].

Som helhet blir de nya riktlinjerna mer rimliga än de tidigare och förespråkar en stor försiktighet med oåterkalleliga ingrepp i friska kroppar, då vi vet att en del kommer att ångra sig. Samma kursändring ses i Finland, Storbritannien, Frankrike och Nya Zeeland. I USA är däremot splittringen total, med federala myndigheter som bejakar medicinska ingrepp på transbarn samtidigt som inställningen och tillgången till transvård skiljer sig allt mer mellan republikanska och demokratiska delstater.

Även inom Världshälsoorganisationen (WHO) är frågan starkt politiserad, och efter lobbying har den psykiatriska diagnosen transsexualism bytt namn och plats i ICD-11 [5]. Den nya diagnosen »könsinkongruens« är inte placerad i kapitlet om psykiska sjukdomar, utan får i ett helt nytt kapitel om sexuell hälsa samsas med diagnoser som minskad libido, för tidig utlösning, samlagssmärta och svårighet att få orgasm.

I svensk sjukvård kommer barnpsykiatrin fortsatt att ha ansvar för att behandla dem under 18 år som upplever könsinkongruens och lider av det. Vården kommer nu i första hand att bestå av psykologiskt stöd för att hjälpa ungdomen att leva med den friska kropp de är födda med.