Medelsvår till svår primär hyperhidros förekommer hos 1,4 procent av befolkningen i Sverige mellan 18 och 60 år [1]. Injektioner med botulinum A-toxin är en vanlig behandling som erbjuds de drabbade. Behandlingen är effektiv med få biverkningar. På senare år har allt fler mottagningar i Sverige börjat erbjuda patienter med primär hyperhidros behandling med botulinum A-toxin.

Ett problem som har uppmärksammats av både sjukvården och patienterna är svårigheter att hitta relevant information eller rekommendationer vid otillräcklig effekt av injektionerna. Rekommendationer kring behandling och vård av patienter med hyperhidros finns att tillgå [2], men det saknas information om tillvägagångssättet vid suboptimal effekt av injektioner med botulinum A-toxin.

En initial strategi är att skilja mellan individer som inte har någon effekt alls av injektioner (primär icke-respons) och individer som svarat tillfredsställande på tidigare behandlingar men som fått suboptimal effekt vid ny behandling (sekundär icke-respons) [3].

Primär icke-respons med neutraliserande antikroppar mot injektioner med botulinum A-toxin är mycket ovanlig. Dessutom är förekomsten av neutraliserande antikroppar mot botulinum A-toxin i blodet inte alltid associerad med utebliven klinisk effekt av toxinet [4].

Det kliniska svaret på injektioner med botulinum A-toxin bör därför undersökas genom att injicera en viss mängd toxin i exempelvis ena ögonbrynsrynkaren (m Corrugator), för att på så sätt kunna jämföra den paralytiska effekten med andra sidan av ansiktet [3]. Vid helt utebliven paralytisk effekt bör byte till botulinum B-toxin göras.

Patienter med sekundär icke-respons och partiell effekt av botulinum A-toxin är mycket vanligare inom sjukvården. Suboptimal eller utebliven effekt efter injektioner med botulinum A-toxin vid sekundär icke-respons är ofta resultatet av andra faktorer än antikroppsbildning mot toxinet [3]. I dessa fall kan den suboptimala effekten orsakas av flera olika faktorer [3-5].

  • Produktionsrelaterade faktorer leder till en undermålig eller antikroppsgenererande produkt, exempelvis höga halter av inaktiva toxiner eller förekomst av bakteriellt DNA, olika salter och proteiner.
  • Suboptimala förhållanden och förvaring – utrymme, temperatur och duration – under transport av toxinet från produktion till behandling kan påverka läkemedlets stabilitet.
  • Generös spädning av toxinet, ett aggressivt handhavande av läkemedlet (skakning av spätt toxin, för snabb aspiration och för högt tryck vid injektionsbehandlingar), att toxinet inte hamnar inom det tänkta behandlingsområdet, adekvat spädning men snål dosering vid behandling och kortare behandlingsintervaller än rekommenderat är faktorer att ta hänsyn till.
  • Övriga faktorer är antikroppsbildning efter tetanusvaccin (som teoretiskt kan inaktivera botulinum A-toxinproteinerna), minskad synapsbildning av nerver på grund av upprepade behandlingar under lång tid och sjukdomens naturliga progress med försämring.

Efter att ha undersökt och åtgärdat möjliga bakomliggande orsaker till en försämrad effekt av injektioner med botulinum A-toxin bör behandlande sjukvårdspersonal ta ställning till att antingen upprepa samma behandling, höja dosen av tidigare behandling, byta till ett annat preparat (med fördel inkobotulinumtoxin, som har beskrivits orsaka lägre andel neutraliserande antikroppar), eller slutligen byta till botulinum B-toxin.

En större förståelse av möjliga orsaker vid bristande effekt av botulinum A-toxin är viktig för att sjukvårdspersonal ska kunna utföra en patientsäker och effektiv vård.

Genom att systematiskt undersöka och utesluta faktorer som kan ha påverkat behandlingseffekten och implementera ett standardiserat protokoll vid försämrad eller utebliven effekt av botulinum A-toxin kan vi spara tid och resurser för sjukvården och bidra till en mer evidensbaserad vård.