I en enkät som SVT skickade ut till 334 vårdcentraler svarade nio av tio chefer att de skött patienter som egentligen borde följas inom psykiatrin [1]. När i stället 52 verksamhetschefer inom psykiatrin tillfrågades hävdade sju av tio att de aldrig avvisar remisser avseende patienter som ingår i deras uppdrag.

Hur får vi ihop dessa disparata bilder? Kan bägge vara sanna och säga oss något viktigt? Som specialistläkare på en mobil psykiatrisk enhet i Stockholm bedömer jag ett stort antal remisser från vårdcentraler och skickar en del vidare till den psykiatriska öppenvården. Min bild är att konflikter mellan vårdnivåer kan brytas ner i tre kategorier: formalia, diagnostik och psykiatrins ansvar.

Enligt Region Stockholms riktlinjer för primärvårdspsykiatrin ska en patient med depression ha behandlats med två farmaka och genomgått psykologisk behandling innan remiss skickas till specialistpsykiatrin [2]. Ett antal ärenden kan därför enkelt vårdnivåbedömas av remisstexten. Remiss kan skickas i tidigare skede om det »föreligger komplicerande faktorer«. Det saknas dock konsensus kring hur vi gör om patienten fått starka biverkningar av det första läkemedlet och inte vågar prova ett annat, om patienten initialt vägrar medicin eller om den psykologiska behandlingen ägt rum varannan eller var tredje vecka etc. Riktlinjerna bör förtydligas.

Avvisandet av remisser kan också bero på oklarheter i diagnostiken. Antingen har man inte utrett patienten tillräckligt, landat i fel diagnos eller ställt en depressionsdiagnos trots att patienten inte uppfyller kriterierna för depression. Vanligare är att patienten uppfyller kriterier för en diagnos, samtidigt som det är rimligt att tro att besvären passar bättre på en annan diagnos. Ska husläkaren då skicka remiss i ett ärende som verkar svårare än vad enheten kan ta hand om, eller boka in ett återbesök för att inhämta mer information och då antagligen skicka remissen i alla fall?

Det tredje området handlar om hur vi ska avgränsa de former av psykiskt lidande som psykiatrin bör behandla. Hur delar vi upp ansvaret mellan primär- och specialistpsykiatrin? Är den stora skillnaden vilka psykofarmaka som kan erbjudas, eller borde vi begrunda uteslutningskriteriet för psykisk sjukdom enligt DSM-5? Hur många patienter får SSRI för att de har en otillfredsställande relation, arbetssituation eller dålig ekonomi? Hur många har ensamhet som orsak till sitt lidande? Hur påverkas barn av stressade föräldrar, läsplattor vid middagsbordet och orealistiska skolkrav? Är det en störning om vi inte kan anpassa oss till detta eller är det en sund respons på en sjuk värld?

Vad händer om sådana tillstånd allt mer räknas som psykisk ohälsa som tarvar läkarvård och medicin? Förutom att vi som experter på mänskligt lidande indirekt rättfärdigar status quo kommer våra patienter rimligtvis att tro att de själva är oförmögna att göra något åt saken. Detta ökar hjälplösheten, minskar handlingsförmågan och bidrar till ökat lidande.

Vi bör tydligare markera att det inte alltid är patientens signalsubstanser som är i obalans. Det behövs inte fler rutinmässiga basutredningar och diagnoser med tvivelaktig validitet utan en fördjupad syn på vad det innebär att vara människa och vad som är ett gott och meningsfullt liv. Det är inte våra hjärnor som behöver förändras, utan samhället och de mellanmänskliga relationerna. Jag kan naturligtvis ha fel, men jag efterlyser en öppen och tillåtande debatt om detta.