Forskningen gällande skador och sjukdomar hos patienter med nedsatt kognition är kraftigt eftersatt. Gamla och sjuka individer exkluderas regelmässigt från prospektiva randomiserade prövningar (RCT) [1], där det informerade samtycket är grundläggande för att skydda patienterna [2].

Evidensbaserad medicin (EBM) grundas på vetenskapliga studier, där prospektiva randomiserade prövningar väger tyngst. Men det har hittills varit hart när omöjligt att genomföra RCT på medvetslösa, förvirrade eller i övrigt beslutsoförmögna patienter. Därmed saknas EBM för många patienter inom geriatriken, vilket blir än mer förödande när antalet personer 80+ inom ett decennium ökar med 49 procent och antalet i arbetsför ålder med 4 procent [3]. Problemen är likartade inom pediatriken och psykiatrin.

För att kunna hjälpa de allra svårast akut sjuka och/eller skadade patienterna – och jobba smartare – krävs mer forskning gällande dem med störst behov av EBM, vilket också nyligen berörts i Läkartidningen [4].

Glädjande nog ger en ny EU-förordning [5] oss nya möjligheter att i nödsituationer även inkludera medvetslösa, dementa respektive förvirrade patienter i vetenskapliga studier. En studie av behandling vid akut hjärtstopp (VAST-A) [6] är den första som fått Läkemedelsverkets tillstånd att genomföra en RCT på medvetslösa patienter utan att på förhand ha inhämtat samtycke, vilket i detta fall skulle vara minst sagt svårt att genomföra.

Före författningsändringen var man hos en tilltänkt studiepopulation tvungen att på förhand inhämta tillstånd om inkludering i den händelse individen skulle drabbas av akut hjärtstopp senare i livet. Nu räcker det att fråga dem som överlevt ett hjärtstopp om de vill låta resultaten ingå i analyserna. Patienter som i förväg gett tillstånd får ingå i studien – förmodligen med viss selektionsbias.

Hos dem som överlevt ett hjärtstopp men drabbats av neurologiska skador som innebär att de inte är kapabla att ge samtycke måste anhöriga tillfrågas. Saknas anhöriga ska patientens gode man ge tillstånd. Det är dock oklart hur man ska göra om den gode mannen inte har någon uppfattning i frågan. Krävs då överförmyndarens tillstånd; och om patienten inte hade en god man, måste man då invänta att tingsrätten tillsätter en sådan?

Varför inte låta etikprövningsnämnderna (EPN) ta höjd för detta i sina beslut? De har ju satt sig in i de komplexa avvägningarna, och ett akut hjärtstopp får väl ändå sägas uppfylla även mycket högt ställda krav på nödsituation. Forskningsproblemet är dessutom redan väl belyst, diskuterat och presenterat för EPN. Med all respekt för gode män: de bör rimligen ha svårt att sätta sig in i specifika forskningsfrågor. Det är däremot EPN:s jobb.

I en genomgång av eventuella glapp i nuvarande lagstiftning föreslås ett sätt att resonera mer systemiskt och låta EPN vara »surrogate decision makers« [7]. Författaren resonerar vidare att man här måste väga tillståndets svårighetsgrad mot vinsterna och även inkludera de fördelar som alla med kognitiv reduktion kan dra av bättre behandling. EPN får således göra en samlad bedömning och väga nyttan mot riskerna.

Det är också en rättvisefråga. Det handlar om att förbättra vården för de svagaste. Det finns dock få ekonomiska incitament att driva dylika projekt i dag, trots att både de humanitära och ekonomiska vinsterna vore stora. Däremot finns nu legalt stöd.