Trimetoprim–sulfametoxazol plus metronidazol introducerades utan klinisk prövning som oral profylax vid bukkirurgi 2001 och används i dag vid över 90 procent av våra kirurgkliniker (dock inte utomlands). Några kliniker behåller cefuroxim plus metronidazol, en dokumenterad och beprövad intravenös profylax i Sverige och internationellt sedan 1980.

Oral profylax infördes baserat på farmakokinetiska data trots att koncentrationer av trimetoprim–sulfametoxazol kan vara för låga vid övre bukkirurgi, då sjukdom i övre tarm och obstruktion ger osäker absorption [1]. Dessutom saknar trimetoprim–sulfametoxazol visad effekt vid bukkirurgisk profylax och infektion (ej indikationer i Fass). I en svensk randomiserad studie av kolorektal kirurgi (n = 985) publicerad 2015 [2] gav oral profylax dubbel incidens av den kombinerade variabeln ytlig och djup infektion i såret inom 28 dygn (7 vs 3,6 procent; P = 0,02) jämfört med intravenös profylax.

Vi har jämfört oral och intravenös profylax [3] med hjälp av Socialstyrelsens slutenvårds- och dödsorsaksregister. Kontakt med verksamhetschefer och andra gav oss årtalet för bytet från intravenös till oral profylax vid 28 kirurgkliniker. Enkätsvar pekar på att intravenöst piperacillin–tazobaktam förekom som tillägg till oral profylax. Vi poolade årgångar av allmänkirurgiska bukingrepp (kapitel J: Klassifikation av kirurgiska åtgärder) [4] då intravenös (n = 162 710) respektive oral profylax (n = 315 382) var klinikens rutin.

Materialet utgör 34 procent av alla operationsvårdtillfällen i riket 2001–2019 gällande kapitel J. ICD-10 koder grupperades för att motsvara sår-, buk-, lung-, urinvägs- och invasiv infektion (möjlig sepsis). Utfallsmått var antal patienter som vårdats på sjukhus och haft infektion(er) respektive avlidit inom 30 dygn per 1 000 operationsvårdtillfällen.

Oral profylax gav 34–40 procent högre incidens av sår-, buk- och invasiv infektion än intravenös profylax (P = 0,0007–<0,0001) i hela materialet och 11 procent högre mortalitet (P = 0,19). Vid öppen kolorektal kirurgi (18 procent av öppna ingrepp, n = 53 305) gav oral profylax 44 procent högre incidens av sårinfektion men i övrigt jämförbart utfall som intravenös profylax.

I den stora gruppen övriga öppna ingrepp (82 procent; n = 236 863) gav oral profylax 32–37 procent högre incidens av sår-, buk- och invasiv infektion jämfört med intravenös profylax (samtliga P = 0,002).

Laparoskopiska ingrepp (n = 187 934) hade generellt lägre infektionsrisk, men 30 procent högre incidens av sårinfektion vid oral profylax jämfört med intravenös profylax (P = 0,04).

Våra data speglar cirka en tredjedel av det reella infektionsproblemet orsakat av oral profylax, då vi saknar årtal för profylaxbyte för merparten av kirurgklinikerna i landet. Oral profylax beräknas likväl vara kopplad till onödig infektion hos mer än 2 000 patienter i denna studie.

Som ny profylax föreslår vi oralt tinidazol 2 g (alternativt metronidazol) kvällen före samt 1 g operationsdagens morgon plus infusion av 1,5 g cefuroxim vid anestesins början. Vi rekommenderar att resultatet följs upp med ovan beskrivna registerverktyg.