Kombinationen av psykisk sjukdom och missbruk hos patienten betraktas inom psykiatrin som samsjuklighet, vilket anses vara en särskilt komplicerad form av sjuklighet. Psykisk sjukdom hanteras inom psykiatrin och primärvården (regionernas ansvar), medan missbruks-/beroendeproblematik till stor del hanteras av socialtjänsten (primärkommunalt ansvar).

Den så kallade Samsjuklighetsutredningen har lagt fram sitt slutbetänkande [1] och även presenterat en sammanfattning i en debattartikel [2]. Författarna argumenterar för att det är nödvändigt att hålla ihop behandlingen hos personer med både psykisk sjukdom och missbruksproblem, oavsett om den sker med läkemedel eller psykologiska/psykosociala metoder.

Bollandet mellan region och primärkommun måste upphöra, och utredningens slutsats är att det behövs en omfattande reform så att dessa patienter handläggs helt inom regionernas hälso- och sjukvård. Författarna skriver avslutningsvis att »dagens fragmentiserade system och brist på sammanhållen behandling måste ersättas av en organisation som präglas av helhet«.

Det är mycket positivt att en statlig utredning så tydligt betonar organisationens principiella betydelse för integrerad och koordinerad vård. Man skulle önska att en liknande insikt förelåg inom sjukvården i övrigt och att utredningen kan fungera som inspiration.

Vårdens vanligaste patienter är personer med kroniska, ofta multipla sjukdomar och tillstånd efter skador. Eftersom åldrande är den i särklass viktigaste riskfaktorn för att utveckla sjukdomar och/eller skador är det särskilt vanligt med multisjuklighet hos äldre personer.

Många av dessa har behov av service och hjälp för att klara aktiviteter i det dagliga livet. Ofta ansöker individen om biståndsbeslut för hemtjänst i det egna boendet, alternativt plats i annat boende (till exempel särskilt boende), vilket innebär att vård och omsorg hos personer med kommunala biståndsbeslut utgår från
• olika lagstiftningar (hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen)
• olika finansiella system (regioner och primärkommuner, båda med egen beskattningsrätt)
• olika vårdstrukturer (21 regioner och 290 kommuner)
• olika journalsystem inom regioner och kommuner
• två mycket olika kulturer.

Personer med multipla, ofta komplicerade hälsoproblem handläggs i en starkt fragmentiserad miljö som möter komplexa hälsoproblem med en likaledes komplex och svåröverskådlig vårdorganisation. Denna olämpliga »mis-match« är huvudorsaken till att vården fungerar allt sämre ju fler sjukdomar/skador och funktionella problem (fysiska, kognitiva, sociala) som patienterna har.

Lösningen är att utforma sjukvården för vårdens vanligaste patienter. En vård utformad för personer med multipla kroniska hälsoproblem fungerar även för personer med avgränsade hälsoproblem (deduktion). Däremot är det teoretiskt omöjligt att en vård utformad för singelsjuklighet kan fungera bra för personer med multipla hälsoproblem (induktion).

Det är nödvändigt – och i princip enkelt – att reformera dagens olämpliga, kontraindicerade och ofta farliga vårdorganisation. Om man verkligen vill hjälpa de enskilda patienterna till en så bra hälsoutveckling som möjligt över tid [3, 4] bör vården ställas om till ett sammanhängande system »som präglas av helhet«. Förutsättningen är att vården utformas utifrån grundläggande medicinska principer [5] och att fokus läggs på vårdtagarna (patienterna) och inte på vårdgivarna (det vill säga organisatoriska strukturer, olika personalgrupper, tjänstemän och politiker).