I en artikel i tidningen Infektionsläkaren [1] påminner ordföranden i Nationella referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) om årets version av »Dosering av antibiotika och brytpunkter« från European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Brytpunkter är vägledande gränsvärden för laboratoriets bedömning av patientisolat som sannolikt S = sensitivt (känsligt), I = intermediärt (nu ändrat, se nedan) eller R = resistent vid antibiotikaterapi.

Fram till cirka 1990 klassades patientisolat som 1, 2, 3 eller 4 för att gradera sannolik terapeutisk effekt. Testet utfördes liksom i dag med Bauers och Kirbys diskdiffusionsmetod från 1956 (nu automatiserad). Bedömningen av klinisk effekt var en skrivbordsprodukt baserad på antibiotikas farmakokinetik. RAF bytte därför till ett mer biologiskt tänkande. Laboratorietestet skulle i första hand separera bakterieisolat tillhörande den nativa populationen (S) från sådana med nedsatt känslighet för ett antibiotikum, det vill säga stammar som förvärvat en eller flera resistensmekanismer mot preparatet (R).

För vissa isolat hamnade utfallet av testet mellan grupperna S och R. Dessa stammar betecknades I, varvid behandlade läkare undvek medlet till förmån för ett annat. En kanske onödig inskränkning av preparatval, särskilt som I ansågs bero på teknisk variation vid utförande av testet och tillskottet av principiellt nya antibiotika då började sina.

SIR-systemet var produkten av flera års intensivt arbete i RAF. 1997 bildades EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) i syfte att utarbeta ett gemensamt europeiskt testsystem. RAF utsåg chefen för bakteriologiska laboratoriet vid Centralsjukhuset i Växjö (Gunnar Kahlmeter) som Sveriges representant, med uppgift att föreslå SIR som europeiskt test- och tolkningssystem, vilket så småningom blev fallet.

Andelen patientisolat som betecknas I kan ha ökat med tiden, och därmed behovet av riktlinjer för hur I ska tolkas. Flera alternativ uppges ha diskuterats [1], till exempel att ange S och R men ej I, varmed problemet skulle elimineras, men man fastnade för följande: patienter med bakteriestam som klassats I ska ges förhöjd dos av aktuellt antibiotikum (»increased exposure«). Författaren till artikeln i tidningen Infektionsläkaren [1] påminner därför om att doseringstabellen numera anger både normal och hög dos samt behovet av anpassning till kroppsvikt och njurfunktion.

Modern sjukhusvård blir alltmer beroende av antibiotika, samtidigt som resistensen ökar – accentuerad av brist på nya preparat som kan lätta på belastningen på befintliga. En rimlig förklaring till en ökande andel isolat som klassas I är låggradig resistens beroende på nya mekanismer snarare än metodologiska fluktuationer.

2019 lanserades begreppet »susceptible, increased exposure«, vilket återgavs i en artikel i Läkartidningen [2]. Artikelns sista huvudpunkt lyder: »Om »I« förekommer i resistensbeskedet behöver inte medlet undvikas, men man måste säkerställa att doseringen anpassas för att klara av den lägre känsligheten.« Författarna betonar vidare att »man måste, för att rätt utnyttja ett resistensmönster, känna till hur man ökar förekomsten av antibiotika i infektionshärden.« Hur många läkare klarar detta?

Vi undrar nu:

  • Har utfallet av terapi med förhöjd dos vid infektion orsakad av en I-klassad stam utvärderats i kliniken? Finns data publicerade?
  • Kan ett ökat selektionstryck uppstå som förflyttar I-klassade stammar snabbare från I till R?
  • Är begreppet »increased exposure« evidensbaserat?
  • Kan strategin medföra ökad patientrisk?