Jag representerade Svenska läkaresällskapet i en expertgrupp som diskuterade den första versionen av föreskriften om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (2009) [1]. Jag argumenterade då för att man borde införa regler för hur lång tid det får ta innan en journal blir tillgänglig. Numera är det upp till vårdgivarna att reglera såväl detta som signeringskravet.

Min uppmaning i rubriken gäller alla kollegor, inte minst på sjukhus, som fortfarande dikterar sina journaler. Dikterandet hade nog ett gott syfte för länge sedan, när få läkare kunde skriva med tangentbord och det fanns gott om medicinska sekreterare. När nu alla skriver olika slags texter varje dag, och andra yrkesgrupper i vården skriver journalanteckningar själva, framstår diktering som en antikvarisk rest. På vårdcentraler där jag jobbar som pensionär skriver de flesta läkare själva.

Varför är då dikterandet ett problem?

  • Det tar för lång tid innan diktaten blivit utskrivna – flera veckor, och ibland månader är inte ovanligt. Under tiden får andra behöriga i vården ingen vägledning om eller måste gissa sig till vad som hänt patienten i närtid.

Ett exempel: På en akutmottagning kom en patient in för fjärde gången på två månader för samma problem. Patienten hade vid tre tillfällen blivit inlagd en tid och sedan hemskickad. När jag skulle bedöma vårdbehovet saknades både journal och epikris.

  • Informationen ska vara tillgänglig i läsbar form för andra behöriga inom vården, men också för patienterna själva, som allt oftare vill läsa sina journaler. Att utskrivna diktat kan innehålla missförstånd, lustiga journalgrodor eller ibland allvarliga fel är en annan fråga som kravet på signering avsåg att råda bot på. Det ger ytterligare tidsfördröjning och fungerar inte alltid med läkare som slutar eller har semester etc.
  • Den som dikterar använder ofta långa formuleringar. Den som skriver själv gör det kortare och mer kärnfullt.
  • Strukturerade journaler och beslutsstöd bygger på att den som själv är ansvarig för en text kan välja bland standardiserade termer och formuleringar, vilket har stor betydelse för kvaliteten. Möjligheten till automatiserade analyser av klinisk information hindras av det »fria« dikterandet.

Vägledning för journalföring och när en anteckning senast ska föras in finns hos Socialstyrelsen [2]:

»Uppgifter som ska antecknas i en patientjournal ska enligt 3 kap 9 § PDL föras in i journalen så snart som möjligt …«

I ett tillsynsbeslut 2008 [3] meddelade Socialstyrelsen att Universitetssjukhuset i Linköping måste se till att journaldiktat vid akutkliniken journalförs fortlöpande, och senast inom två dygn från den medicinska åtgärden.

Vid Karolinska universitetssjukhuset finns en intern norm att diktat av normal prioritet ska vara skrivna inom 8 dagar [pers medd]. Jag har förvisso inte fört statistik, men min erfarenhet från ett antal sjukhus säger mig att det kan gå betydligt längre tid än så. Även en vecka är dock för mycket.

När »diktatorerna« störtats och alla vårdgivare skriver sina journalanteckningar själva behövs inga separata signeringsrutiner, och frågan om maxtider dör ut.

Leve det fria ordet och det personliga ansvaret!