Brösttomosyntes rekommenderas inte i svensk bröstcancerscreening, enligt Socialstyrelsens förslag till reviderade riktlinjer [1]. Vi ifrågasätter om det är acceptabelt att inte införa tomosyntes när tekniken upptäcker betydligt fler tumörer än vanlig mammografi.

Brösttomosyntes har utvecklats parallellt med vanlig mammografi sedan 1990-talet [2]. Genom att skapa en 3D-bild av bröstet upptäcker tekniken fler tumörer än vanlig mammografi, samtidigt som den är lika bra på att utesluta förekomst av cancer [3-8]. Den svenska Malmöstudien hittade exempelvis 34 procent fler tumörer med tomosyntes än med vanlig mammografi, medan en tysk randomiserad studie hittade 48 procent fler tumörer [5, 8].

Socialstyrelsen ger två skäl till att inte rekommendera tomosyntes för screening:

  • Tekniken kräver stora resurstillskott.
  • Patientnyttan är osäker.

Tomosyntes kräver mer resurser än vanlig mammografi, men införandet medför endast begränsade kostnader. Vid övergången till en ny undersökningsmetod behöver vi annars ta hänsyn till exempelvis kostnader för ny utrustning, lokalbehov och fortbildning, men moderna mammografisystem är redan avsedda för tomosyntes, även om de också kan användas för vanlig mammografi. Utrustningen finns därför redan på många svenska mammografienheter. Dessutom är bildtagningsprocessen i praktiken identisk mellan de båda teknikerna, vilket minskar behovet av utbildningsinsatser.

Att tomosyntes kostar mer än vanlig mammografi beror främst på att 3D-bilderna tar längre tid att granska. Detta väcker frågan om tekniken är kostnadseffektiv. Tomosyntes verkar dock jämförbar med vanlig mammografi i detta avseende. En metastudie från 2020 visar exempelvis att tomosyntes har 35 respektive 66 procent sannolikhet att vara kostnadseffektiv, beroende på om vi värderar ett kvalitetsjusterat levnadsår till 20 000 eller 35 000 euro [9].

Som jämförelse har Socialstyrelsen tidigare bedömt att vanlig mammografi är kostnadseffektiv, baserat på att tekniken kostar 100 000–500 000 kronor/kvalitetsjusterat levnadsår, vilket motsvarar 8 900–44 400 euro i dagens penningvärde [10].

Osäkerhet i frågan om kostnadseffektivitet kan inte heller vara avgörande: samma osäkerhet råder även för andra delar av det svenska screeningprogrammet, såsom dubbelgranskning och screening av kvinnor under 45.

Angående patientnyttan hänvisar Socialstyrelsen till att vi inte vet hur tomosyntes påverkar dödligheten och till att nuvarande studier inte kunnat visa på en minskning av antalet tumörer som upptäcks mellan screeningomgångarna (intervallcancer). En metastudie från 2021 fann dock ingen skillnad i frekvensen av intervallcancer beroende på om man använde tomosyntes eller vanlig mammografi [11].

Samtidigt har studier av tomosyntes inte utformats för att undersöka intervallcancer. Det finns också en inbördes variation mellan studierna: Malmöstudien såg exempelvis en väsentlig minskning i frekvensen av intervallcancer [12]. Att undersöka detta kan ta ytterligare tio år eller mer.

Vilken av teknikerna bör vi använda i dag? Här måste vi vara vaksamma på »status quo-bias« och inte gynna en teknik enbart för att den redan är införd [13]. Risken är att vi ställer högre krav på tomosyntes för att den räknas som »ny« teknik trots att den använder samma utrustning som vanlig mammografi.

Det vore mer rättvist att jämföra tomosyntes med en gradvis förbättring av vanlig mammografi, som bildupplösning eller mjukdelskontrast, som även den leder till att fler tumörer upptäcks. Detta borde väcka samma frågor om intervallcancer och dödlighet, men hade i dag kunnat införas som ett okontroversiellt led i det kontinuerliga förbättringsarbetet. Förmågan att upptäcka fler tumörer hade ansetts vara ett tillräckligt skäl. Samma resonemang talar för att i dag införa tomosyntes.