2019 hänvisade Svenska Dagbladet till statistik från Socialstyrelsen som visade att 60 procent av de drygt 1 miljon svenskar som då tog antidepressiva läkemedel hade gjort det >9 år [1]. De långa behandlingstiderna skulle kunna bero på att nationella riktlinjer rekommenderar återfallsförebyggande medicinering för både barn, vuxna och äldre [2, 3]. Motiveringen lyder: »Risken att personer med depression återinsjuknar minskar exempelvis mycket kraftigt om behandlingen med antidepressiva läkemedel fortsätter under minst 5–6 månader efter att symtomen försvunnit. I många fall kan det bli aktuellt med flerårig, ibland livslång, förebyggande behandling.«

Rekommendationerna om återfallspreventiv behandling med antidepressiva baseras på randomiserade utsättningsstudier (RDT). I dessa inleder man med en oblindad fas med antidepressiva. Syftet är att få fram maximalt antal »responders« inför underhållsfasen, där patienterna randomiseras till antidepressiva eller placebo, varpå man mäter tid till och andelen återfall. Om återfallen är fler och kommer tidigare vid placebohandling än i gruppen som får fortsätta med antidepressiva dras slutsatsen att medicineringen minskar återfallsrisken. I randomiserade utsättningsstudier för antidepressiva ser man genomgående signifikant tidigare och fler »återfall« i gruppen som sätts över på placebo.

Problemet är att randomiserade utsättningsstudier inte lämpar sig för läkemedel som ger abstinenssymtom som överlappar med grundsjukdomen [4]. Detta är fallet med antidepressiva, som kan orsaka både akuta och sena abstinensreaktioner (postakut abstinens) [5, 6]. Vanliga besvär är bland annat ökad ångest, oro, nedstämdhet, irritabilitet, emotionell labilitet och sömnstörning [7]. Abstinensreaktionerna kan också vara så intensiva och långdragna (månader till år) [6, 8-10] att reaktiv depression uppstår [11], det vill säga indirekt utlöst av abstinensbesvär. I sistnämnda fall är det patientens förmåga att hantera abstinensbesvären som avgör om och när det sker.

Nu har en genomgång av Cochrane [12] konstaterat att just sammanblandning (confounding) av återfall i depression och abstinensreaktioner i randomiserade utsättningsstudier förhindrar möjligheterna att dra några slutsatser om huruvida antidepressiva skyddar mot återfall. Författarna framhåller vikten av nya studier som inte blandar ihop återfall med abstinensreaktioner. I en annan systematisk översikt drogs samma slutsats, och det noterades även (preprint) att längden på nedtrappning av antidepressiva i placebogruppen signifikant påverkade risken för återfall (P = 0,00001) i samband med randomisering [13]..

Misstanken om sammanblandning stärks av återfallsmönstret i de randomiserade utsättningsstudierna. I en genomgång av alla randomiserade utsättningsstudier i den amerikanska läkemedelsmyndighetens (FDA) databas mellan 1987 och 2012 noterades att skillnaden i återfall mellan antidepressiva och placebogrupp var oproportionerligt hög vecka 3–6 efter randomisering [14]. Efter vecka 6 minskade skillnaden drastiskt, för att sedan försvinna helt från vecka 24. I studier där placebogruppen inte först behandlades med antidepressiva sågs inte detta mönster [15, 16]. Exempelvis var återfallsrisken i en 18 månader lång randomiserad studie 50 procent för antidepressiva och 33 procent för placebo. Genomsnittlig tid till återfall var 47,2 respektive 62,5 veckor [16].

De redovisade studierna ger vid handen att det i nuläget saknas vetenskapligt stöd för förlängd behandling med antidepressiva i syfte att förebygga återfall vid depression. Är det dags för en omprövning av riktlinjerna?