Replik. Vi vill tacka Bäckryd och Gerdle för att de tar upp frågan om vilken nomenklatur som är adekvat att använda för patienter med till exempel IBS, kronisk ryggsmärta och fibromyalgi [1]. Nomenklaturen kring dessa patienter är minst sagt skiftande. I sin replik tar Bäckryd och Gerdle upp faran med ett överdrivet fokus på psykologiska faktorer, vilket riskerar att »psykiatrisera« tillståndet, då de anser att smärta i sig själv utgör en sjukdom och därmed kan anses vara medicinskt förklarad.

Diskussioner av den här typen kan bli polemiserande. Vi vill därför inledningsvis betona att vi i hög grad delar Bäckryds och Gerdles beskrivning av vikten av ett biopsykosocialt synsätt, där medicinska landvinningar bidrar till förståelsen av centrala mekanismer vid långvariga smärttillstånd. Vi ska här försöka beskriva vad vi menar med termen »funktionell«, men också ställa oss undrande till hur viss smärttyp kan definieras som sjukdom, som Bäckryd och Gerdle anser.

När vi använder termen »funktionell« så menar vi inte att det saknas biologiska korrelat. Det som saknas är en påvisbar patologisk vävnadsskada.

Låt oss ta ett exempel. Vid en funktionell halvsidesförlamning föreligger förändringar i nervsystemets funktion. Däremot kan inte en skada i nervsystemet (celldöd) konstateras, som exempelvis vid en halvsidesförlamning relaterad till stroke.

Vi som arbetar med diagnostik av funktionella besvär drar dessutom nytta av så kallade »positiva tecken«, det vill säga statusfynd som talar för intakt struktur men rubbad funktion/signalöverföring. Hoovers test är ett sådant exempel som skulle kunna användas för att bedöma om halvsidesförlamning är funktionell. Med denna definition av termen »funktionell« menar vi dessutom att de kroppsliga symtomen i mycket hög grad påverkas av psykologiska faktorer och är potentiellt reversibla.

Då Bäckryd och Gerdle främst betonar smärtområdet kan vi ta kronisk ryggsmärta som ett annat exempel. Vi blir här nyfikna på vilket sätt Bäckryd och Gerdle menar att detta är en sjukdom som är medicinskt förklarad.

Vi menar att det kan föreligga en risk med ett sådant synsätt. I en randomiserad kontrollerad studie av 151 patienter med kronisk ryggsmärta genomgick dessa patienter först en noggrann medicinsk bedömning [2]. Endast de patienter som ansågs ha funktionell ryggsmärta inkluderades, medan patienter med en perifer strukturell skada exkluderades. En kortare psykologisk behandling (8 sessioner) ställdes mot placebo och sedvanlig behandling. Vid 1-årsuppföljning var 66 procent av alla patienter smärtfria om de genomgått den psykologiska behandlingen, medan endast 10–20 procent var det i de andra grupperna. Dessutom förbättrades de patienter mest som i högre grad ändrade sin föreställning att deras smärta berodde på en skada eller sjukdom.

Sammantaget menar vi alltså att det är meningsfullt att skilja på smärta som härstammar från en intakt struktur med rubbad signalöverföring (funktionell) och smärta från en vävnadsskada som har en sammanhängande patologisk förklaringsmodell (strukturell).

Läs debattartikeln:
Undvik begreppet »funktionell« i smärtvården