Smärtvården bör använda överenskommen terminologi

Tack för ett nyanserat inlägg! Min erfarenhet är att begreppet "funktionell" oftast möts av negativa reaktioner från patienter när deras smärtproblematik diskuteras. Där ser jag stora fördelar med att använda de begrepp ni lyfter istället.

Tack för debatten! Begreppet funktionellt ogillas av en del – både sjukvårdspersonal och patienter – sannolikt på grund av historiska negativa associationer som att det skulle vara tillstånd som är ”inbillade”, ”påhittade”, ”inte på riktigt”, ”fejkade” eller ”psykogena”. Vissa förespråkare för rena biomedicinska förklaringsmodeller brukar anse att begreppet är ”avfärdande” – t.ex. i diskussionen kring diagnosen ME/CFS. Så har jag dock inte uppfattat debattörerna.
Jag vill argumentera för att begreppet är användbart och att vi bör ”tvätta det” från associationerna ovan. Begreppet kan hjälpa oss att komma ifrån den ofruktsamma ”antingen fysiskt eller psykiskt”-dikotomin som så ofta blockerar verksamma insatser för patienterna. Användbara definitioner är dels DSM-5:s diagnoskriterier för Funktionell Neurologisk Symtomstörning (FNS): ”Undersökningsfynd ger belägg för att symtomen är oförenliga med erkända neurologiska eller medicinska tillstånd” , dels Forskningsklinikken for Funktionelle lidelser i Århus (världsledande och drivande i bl.a. utformandet av ICD 11): ”En funktionel lidelse er en samlebetegnelse for en gruppe af sygdomme, hvor man er belastet af eller bekymret over fysiske symptomer, som gør det svært at fungere i dagligdagen. Det er endvidere en betingelse, at symptomerne ikke kan tilskrives en anden kendt og veldefineret diagnose. Man kan forstå en funktionel lidelse som en tilstand, hvor hjernen og kroppen er overbelastet og ikke fungerer normalt.” DSM 5:s definition trycker på att tillstånden ska bekräftas – ”positiv diagnostik” – och att det inte är en uteslutningsdiagnos man sätter när något är ”medicinskt oförklarat”.
Alltså: Det rör sig om verkliga tillstånd, där funktionen i något av kroppens system är störd, men inte på grund av en medicinsk sjukdom eller skada. Det spänner från vad vi betraktar som normalt förekommande variationer i funktion (t ex övergående orolig mage vid nervositet eller förstärkt smärta vid oro för orsaken till smärtan) till extremt funktionsnedsättande tillstånd som är mycket vårdkrävande. Orsaken till att funktionen är störd vet vi sällan när diagnosen ställs, men ofta är det en kombination av orsaker där vi behöver kunskap från flera olika kunskapsområden för att förstå. En biopsykosocial sjukdomsmodell är helt nödvändig för att förstå funktionella tillstånd – i själva verket är begreppet oanvändbart i en rent biomedicinsk eller en rent psykologisk kontext.
Funktionella störningar kan uppstå från många av kroppens olika system (t ex motoriska eller sensoriska nervsystemet=FNS, mag-tarmsystemet=IBS), och ett antal mekanismer är kända (t ex dissociation som är vanligt vid FNS, förlängd sjukdomsrespons vid postinfektiösa tillstånd och somatosensorisk amplifiering vid IBS). De funktionella tillstånden överlappar varandra kraftigt. Gemensamt verkar vara att något av våra anpassnings- eller skyddssystem fungerar dåligt eller har ”fastnat” i ett läge som producerar ”symtom”, som ofta liknar sjukdom men som med kunskap kan urskiljas som ”typiskt funktionella”. Funktionella tillstånd ska betraktas som potentiellt reversibla, men odiagnostiserade (eller feldiagnostiserade) har de ofta dålig prognos.
Nociplastisk smärta brukar beskrivas som en ”smärtsinnesstörning” eller en störning i smärtsinnets funktioner vid smärta som inte har en motsvarighet i retning eller sjukdomsprocess i smärtgenererande vävnad. På så sätt skulle det kunna sägas vara smärtsinnets funktionella tillstånd.
Men. Alla områden har sin terminologi. Inom neurologin har begreppet ”Funktionellt” under de senaste 10 åren verkligen varit banbrytande och möjliggjort tidigare diagnostik och bättre behandling för patienterna. Begreppet är väl accepterat av patienter och har enat forskarvärlden med en kraftigt ökad kunskap som följd. Jag tror att begreppet också har varit användbart inom Gastroenterologin. Inom smärtvården fick vi äntligen begreppet ”Nociplastiskt”, och min erfarenhet är att det verkligen är användbart och accepterat av patienter utan att de känner sig ”avfärdade”. Och med tanke på att det är ett internationellt använt begrepp anser jag inte att det bör ersättas med ”Funktionell smärta”. Nociplastisk smärta går inte att förstå utan en biopsykosocial sjukdomsmodell och det öppnar därför också för verksamma behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Problemet uppstår när vi (kanske för pedagogikens skull) kallar Nociplastisk smärta för ”en sjukdom i sig”. Då har vi en ”sjukdom” som saknar biomarkörer och som inte enkelt låter sig definieras, och risken är att vi hamnar tillbaka på ruta ett. Det blir upp till oss som använder begreppet att bli duktiga på att förklara det så att det inte blir ytterligare något som patienterna uppfattar som ”inte en riktig diagnos”. Att öka kunskaperna om ”positiva diagnoskriterier” för nociplastisk smärta borde vara ett mycket prioriterat område.
Att placera nociplastisk smärta under det funktionella paraplyet kan dock ha fördelar. Kunskaper från smärtområdet skulle kunna berika andra funktionella symtomområden, t ex trötthets/fatigueområdet, där man tyvärr fortfarande sitter fast i en diskussion om huruvida symtomen är orsakade av en ”riktig (biomedicinsk) sjukdom” eller inte.