Replik. I ett debattinlägg argumenterar författarna Lars G Burman och Claes Schalén för att bakteriell koinfektion snarare än virusutlöst inflammation utgör den inflammatoriska fasen av covid-19 (benämnd »fas 2« av författarna) och att patienter i denna fas undanhållits antibiotika i primärvården [1]. Publicerad vetenskap och samlad erfarenhet har dock visat att förekomsten av samtidig bakteriell infektion hos patienter med covid-19 vid ankomst till sjukhus var låg under tidig pandemi [2, 3], vilket även stöds av svenska data [4].

Under pandemins inledningsfas var empirisk antibiotikaanvändning hög (60–70 procent) till patienter med sjukhuskrävande covid-19 [2], vilket också rekommenderades i vissa nationella riktlinjer [5]. I takt med ökat vetenskapligt stöd för låg förekomst av bakteriella koinfektioner i samband med covid-19 och sjukhusinläggning (prevalens 4–6 procent i metaanalyser, med något högre frekvens bland de kritiskt sjuka [2, 3]) anpassades riktlinjerna därefter. Till skillnad från vad Burman och Schalén påstår så avråder både WHO och National Institute for Health and Care Excel­lence (NICE) i sina uppdaterade riktlinjer från rutinmässig användning av antibiotika till patienter med covid-19, och vid lindrig sjukdom rekommenderas varken behandling eller profylax med antibiotika [6, 7].

Vidare skriver debattörerna med hänvisning till Lewnard et al [8] att »Pneumokockvaccination med PCV13 är kopplad till 32 procent lägre covidmortalitet hos äldre, liksom nylig antibiotikakur.« Lewnard et al beskriver dock en fall–kontrollstudie i Israel mellan 2009 och 2018 som undersöker skyddseffekten av pneumokockvaccin hos barn, och varken äldre individer eller covid-19 omnämns i referensen. Den referens som egentligen avses, tror vi, kan vara den studie av Lewnard et al [9] som författarna redovisade för drygt 2 år sedan i en liknande debattartikel i Läkartidningen [10] och som bemöttes med välgrundade argument av Gunnar Jacobsson i en replik [11].

Burmans och Schaléns slutsats att »Svag klinisk effekt av monoklonala antikroppar mot spikproteinet i sars-cov-2 är ett indirekt stöd för bakteriell genes vid covid-19« är missvisande och saknar kontextuell grund. Det är väl dokumenterat att anledningen till att monoklonala antikroppar förlorar sin effekt över tid är virusets stora förmåga till genmutationer som förändrar proteinstrukturer, vilket resulterar i sämre affinitet mellan den monoklonala antikroppen och bindningsytan på spikproteinet [12].

Vidare framhärdar debattörerna i att inflammatoriska patienters öde avgjordes främst i primärvården, där antibiotikabehandling kunde ha påverkat förloppet avseende symtom, mortalitet och behov av intensivvård. Samtidigt konstaterar författarna att tidig identifiering i primärvården av progress mot svår covid-19 hos riskpatienter och remittering av dessa i tid till sjukhus kan ha varit en framgångsfaktor i län med lägre mortalitet bland intensivvårdade patienter. Vi är helt eniga om att tidig identifiering är en avgörande faktor för utgången hos en patient som håller på att utveckla svår respiratorisk covid-19, det vill säga att man inom primärvården i det läget inte behandlar med antibiotika, utan remitterar direkt till sjukhus för bedömning av syrgasbehov och steroidbehandling.

Slutligen: antibiotika har sin självklara plats vid stark misstanke om eller säkerställd bakteriell komplikation vid covid-19, oavsett om den upptäcks inom primärvård eller slutenvård. Vårdrelaterade infektioner, särskilt under intensivvård, är inte ovanliga. Om, som Burman och Schalén hävdar, antibiotika skulle ha varit en avgörande del av behandlingen för patienter med inflammatorisk covid-19 på grund av bakteriell orsak skulle vi rimligen ha observerat en dramatisk effekt under den första vågen, då antibiotikaanvändningen var jämförelsevis hög. Det gjorde vi inte.

Den stora behandlingsvinsten vid svår covid-19 avseende morbiditet och mortalitet kom i stället i juni 2020 med Recovery-studiens banbrytande resultat baserat på placebokontrollerade läkemedelsprövningar med kortikosteroider, som visade på signifikant lägre mortalitet vid syrgaskrävande pneumonit [13].

Läs mer
Patienter med covid-19 fas 2 undanhölls antibiotika i primärvården