Stora regionala skillnader i behandlingen av prostatacancer

Randomiserade studier har visat att dubbelbehandling, det vill säga tillägg av kemoterapi (docetaxel) eller androgenreceptorhämmare till standardbehandling, förlänger livet hos män med kastrationskänslig prostatacancer som debuterar med metastasering (de novo metastatic castration sensitive prostate cancer, mCSPC) med cirka ett år [1-3].

Sedan 2018 subventioneras androgenreceptorhämmare i form av abirateron till män med mCSPC som inte är lämpliga för kemoterapi, och sedan 2021 subventioneras även enzalutamid och apalutamid på denna indikation. Nationella vårdprogrammet för prostatacancer rekommenderar standardbehandling samt kemoterapi eller androgenreceptorhämmare till män med mCSPC [4]. Vidare har en randomiserad studie visat en förlängd överlevnad hos män med mCSPC med låg metastasvolym som erhållit lokal strålbehandling av prostata [5].

Vi länkade data från Nationella prostatacancerregistret (NPCR), Läkemedelsregistret och Patientregistret för att skatta andelen män med mCSPC som erhöll dubbelbehandling inom 6 månader efter diagnos under perioden januari 2018–mars 2022 [6]. Strålbehandling och kemoterapi registreras i NPCR, och för att validera registreringen av docetaxel granskade vi 500 journaler hos män diagnostiserade med mCSPC 2018–2020. Av dessa hade 216 fått kemoterapi, vilket hade registrerats i NPCR hos 166 av dem. Det innebär att 84 procent  av männen med mCSPC var korrekt klassificerade i NPCR avseende docetaxel. Vi använde receptuttag i Läkemedelsregistret för att mäta användningen av androgenreceptorhämmare.

Vi fokuserade särskilt på män med mer än 3 års förväntad överlevnad, ett val baserat på att medianöverlevnaden för svenska män med nydiagnostiserad mCSPC som erhöll standardbehandling var 3 år i en tidigare studie [7]. Förväntad överlevnad beräknades med hjälp av ålder, Charlsons komorbiditetsindex och ett läkemedelsbaserat komorbiditetsindex [8].

Vi fann att 46 procent (1 683/3 697) av alla män med nydiagnostiserad mCSPC och 57 procent (1 677/2 959) av dem med en förväntad överlevnad över 3 år hade erhållit dubbelbehandling 2018–2022. Under studieperioden fördubblades andelarna, framför allt på grund av en sexfaldig ökning av användningen av androgenreceptorhämmare.

I en tilläggsanalys undersökte vi användningen av dubbelbehandling per region och år med hjälp av data från Rapid-kohorten i Prostate cancer database Sweden, som är en öppen kohort som uppdateras med fall av prostatacancer från NPCR varje år och samkörs med bland annat Läkemedelsregistret på Socialstyrelsen varje kvartal (Figur 1). 2022 fick 59 procent av dessa män i riket dubbelbehandling. Det fanns stora skillnader mellan regionerna: 78 procent som högst och 28 procent som lägst. Eftersom antalet män som diagnostiseras med mCSPC per år är lågt i många regioner kan slumpvariation påverka resultaten, men stora regioner finns i bägge ändar av fördelningen.

I en nyligen publicerad studie fann vi att den cancerspecifika överlevnaden för alla män i Sverige med nydiagnostiserad mCSPC (inklusive de som inte erhållit dubbelbehandling) hade ökat med 6 månader mellan 2008 och 2020 [9]. Bidragande orsaker till den förbättrade överlevnaden är en minskande metastasvolym bland män med mCSPC, men också, hävdar vi, intensifierad behandling.

Cirka hälften av alla män med nydiagnostiserad metastaserad prostatacancer erhöll dubbelbehandling, och det finns stora skillnader mellan regionerna i användandet av den rekommenderade dubbelbehandlingen. Detta gäller även män med lång förväntad återstående livstid. Det ska bli intressant att se om användningen av abirateron förändras av att generika nu marknadsförs.

Vi hoppas att våra resultat ska stimulera beslutsfattare och kliniker att analysera den egna klinikens följsamhet till vårdprogrammet för prostatacancer. Man rekommenderar nu, baserat på nya kliniska studier, trippelbehandling till män med mCSPC och hög metastasvolym, där sedvanlig hormonell behandling kombineras med både kemoterapi och androgenreceptorhämmare [10].

En strukturerad uppföljning av följsamhet till behandlingsrekommendationer är ett bra första steg för att optimera effekten av nya behandlingsmöjligheter.