Slutreplik. Jag tackar Emmanuel Bäckryd för hans replik [1], som uppmuntrar till en närmare granskning av evidensen för cannabinoider vid behandling av smärta. Jag förmodar att han håller med om att nationella vägledningar grundas på transparent och replikerbar metodik och att Janus återbesöker exakt samma fråga i sin revidering som dom svarade på 2021.

Jag stöder fullt ut hans argument att vi behöver ytterligare forskning för att utveckla precisionsmedicinska metoder för smärtbehandling. Min forskargrupp bedriver just detta arbete samt identifiering av biomarkörer [2-4], vilket kommer att ta tid.

Under tiden lider cirka 20 procent av den vuxna befolkningen i Sverige av långvarig smärta [5], och opioider rekommenderas som andra och tredje linjens behandlingsalternativ enligt Läkemedelsverkets riktlinjer [7], som Bäckryd själv varit med och utvecklat. Vi ser också att cirka 23 procent av patienter med långvarig smärta behandlades med opioider i minst 360 dagar inför remittering till smärtrehabilitering, varav 15 procent uppvisade tecken på opioidmissbruk [8]. År 2022 var opioider involverade i 86 procent av narkotikarelaterade dödsfall i Sverige [9]. Samtidigt minskar tillgången till smärtläkare i Sverige, då smärtkliniker läggs ner, vilket leder till att fler patienter troligtvis behandlas med opioider inom primärvården [10].

En ny omfattande nätverksmetaanalys som jämförde cannabinoider och opioider [11] visar att de har liknande effekt (»numbers needed to treat«) mot långvarig smärta, men att cannabinoider hade en betydligt lägre risk för utsättning på grund av biverkningar (»numbers needed to harm«). Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA:s granskning var ingen läkemedelsprövning, utan myndighetens mest omfattande granskning för att fastställa om cannabis har en accepterad medicinsk användning. Till skillnad från vad Bäckryd hävdar tog FDA absolut hänsyn till IASP:s studie [12, sidan 90]. Utöver FDA:s omfattande granskning har ytterligare minst 6 metaanalyser publicerats i ämnet sedan IASP:s sammanfattning [11,13-17], och alla drar liknande slutsatser. De som är väl insatta i denna forskningslitteratur vet också att det finns viktiga begränsningar i IASP-studien, varav några refereras i en kommentar av Busse et al [18]. Jag välkomnar att alla kollegor analyserar evidensbasen i sin helhet.

Angående specialiserade kliniker: i en intervju 2022 [19] uppgav Bäckryd att cannabinoider kan motiveras för patienter inom ramverket för specialiserade enheter, med specialistkompetens och med forskning i fokus. Detta ramverk är precis det som jag och forskande läkare grundade i England, vilket har välkomnats av kollegor för att hjälpa dem att utvärdera en ny behandling inom en svår patientgrupp.

Som Bäckryd noterar har många smärtstillande läkemedel inklusive opioider höga »numbers needed to treat«. Det finns växande bevis för att cannabinoider kan vara lika effektiva som opioider mot långvarig smärta, men med betydligt högre »numbers needed to harm«. Varför skulle man då inte överväga cannabinoider som ett behandlingsalternativ, framför allt om behandlingen sker i en specialiserad miljö?

Rättelse: Debattinläggets rubrik har ändrats. I en tidigare version beskrevs cannabinoiders »numbers neeeded to treat« felaktigt som låga. 

Läs mer
Medicinsk cannabis – dags för Sverige att uppdatera sina riktlinjer
Replik: Cannabis – ännu en behandling med höga »numbers needed to treat«

 

Mikael Södergren var tillsammans med 7 andra kliniker från Imperial College och Kings College i London medgrundare till Sapphire Medical Clinics, den första specialiserade medicinska cannabiskliniken i Storbritannien. Sapphire har sedan dess blivit en del av Curaleaf International och Mikael Södergren får ekonomisk ersättning från Curaleaf International i sin roll som Chief Medical Officer.