En omfattande granskning av amerikanska Food and Drug Administration (FDA) tillsammans med National Institute on Drug Abuse (NIDA) drog nyligen slutsatsen att det finns evidens för behandling med cannabispreparat mot smärta, med acceptabla risker för biverkningar [1]. FDA granskade epidemiologiska databaser för åren 2015–2021 som visade att cannabis gav lägre relativ risk för negativa biverkningar och lägre svårighetsgrad av substansstörningar än oxikodon, hydrokodon, fentanyl, ketamin, bensodiazepiner, zolpidem, tramadol och alkohol.

I Sverige har icke godkända cannabispreparat använts sedan 2017 i sjukvården. Den vanligaste indikationen är långvarig smärta. Förskrivning sker via licensansökan där Läkemedelsverket gör en bedömning av risk/nytta och evidens, liksom andra läkemedelsmyndigheter i Europa, exempelvis i Norge, Finland och Danmark.

Därför var det intressant att den enda riktlinjen i Sverige avseende cannabisbehandling mot smärta, som publicerades av expertgruppen hos Region Stockholms läkemedelskommitté år 2021, rekommenderade att cannabispreparat inte används för smärtlindring, med följande slutsats: »Evidensen för smärtstillande effekter är klena eller saknas helt. Samtidigt är riskerna stora för allvarliga långsiktiga biverkningar, framför allt psykoser och kognitiva störningar.«

För att komma fram till denna slutsats valde man studier utan tydliga urvalskriterier och fokuserade på risker från cannabis för rekreationellt bruk, inklusive olaglig syntetisk »spice« . Detta är knappast relevant eftersom medicinska cannabispreparat tillverkas enligt mycket reglerad tillverkningssed i Europa och genomsnittligt innehåller betydligt mindre tetrahydrocannabinol (THC) än cannabis för rekreationsbruk.

På en fråga om hur de har genomfört denna granskning svarar Region Stockholms läkemedelskommitté att »Detta är en typ av dokument och evidensgenomgång som expertgrupperna skriver på egen hand och de beslutas inte av läkemedelskommittén«, och därmed »finns således inget diariefört kring just detta expertgruppsdokument«.

Även före FDA:s omfattande granskning fanns det en växande enighet inom forskningsvärden om att cannabisläkemedel har en måttlig effekt på långvarig smärta, fysisk funktion och sömnkvalitet med låg risk för allvarliga biverkningar och måttlig risk för icke-allvarliga biverkningar. Även om förbättringen av smärtlindringen är måttlig sätter patienter med långvarig smärta ett stort värde på denna möjlighet [2]. De flesta patienter rapporterar att smärtan kvarstår men är lättare att tolerera [3].

Kliniska riktlinjer har också utvecklats och publicerats i tidskrifter som British Medical Journal, där man rekommenderar icke-inhalerade orala lösningar mot långvarig behandlingsrefraktär smärta [4], initialt endast med cannabidiol (CBD), följt av initiering av låg dos THC för att undvika onödiga biverkningar.

Med det sagt är inte medicinsk cannabis lämplig för alla. Fram tills ett cannabisläkemedel godkänns för behandling av långvarig smärta bör behandling ske med största försiktighet och begränsas till de patienter som kan få störst nytta. Detta kräver rigorös klinisk styrning, förståelse för risker och kontraindikationer samt samverkan med patienternas övriga läkare. Signalerna från Janus försämrar tyvärr viljan till kollegial samverkan inom vården, och därmed också patientsäkerheten.

Expertgruppen hos Region Stockholms läkemedelskommitté håller nu på med en revidering av sin rekommendation. I detta sammanhang, när det gäller just en väldigt utsatt patientgrupp, är det viktigt att särskilja riktlinjer för olika typer av smärttillstånd och att tydligt beskriva metodiken så att den kan granskas och replikeras av andra forskare, vilket vanligtvis är rutin vid publicering av riktlinjer. Medicinsk cannabis är inte effektiv vid alla typer av smärta, men kan vara ett verktyg för behandling av långvarig smärta med bättre säkerhetsprofil än opioider [5].

Läs mer
Replik: Cannabis – ännu en behandling med höga »numbers needed to treat«

Mikael Södergren var tillsammans med 7 andra kliniker från Imperial College och Kings College i London medgrundare till Sapphire Medical Clinics, den första specialiserade medicinska cannabiskliniken i Storbritannien. Sapphire har sedan dess blivit en del av Curaleaf International och Mikael Södergren får ekonomisk ersättning från Curaleaf International i sin roll som Chief Medical Officer.