Optimering av riskfaktorer inför kirurgi förbises

Patientsäkerheten vid operationer kan förbättras genom preoperativ optimering, det vill säga att ändra påverkbara livsstilsfaktorer såsom rökning, alkoholkonsumtion, undernäring, obesitas och låg fysisk aktivitet eller prestationsförmåga.

Kunskapen om nyttan av preoperativa insatser hos både medicinsk personal och patienter behöver öka.

Stora framsteg har gjorts med avseende på det omedelbara perioperativa förloppet för att ge en säkrare kirurgisk vård med snabbare återhämtning och färre komplikationer, enligt konceptet ERAS (enhanced recovery after surgery) [1]. Konceptet beskriver evidensbaserad vård kring operation och inkluderar kirurgi, anestesi och omvårdnad. Det minskar vårdtiden, ger snabbare återhämtning [2, 3] och kan minska komplikationerna och deras svårighetsgrad [4]. Mekanismen bakom konceptet är att minska kirurgiskt trauma genom perioperativa metoder som medför snabbare återhämtning.

Metaanalyser och stora kohortstudier har visat att rökning, alkoholkonsumtion [5], undernäring, obesitas [6] och låg fysisk aktivitet/prestationsförmåga [7] är associerade med ökade komplikationer vid kirurgi. Den grundläggande preoptimeringsprocessen inkluderar därför rök- och alkoholstopp, nutrition vid behandling av undernäring och obesitas samt träning och psykologiskt stöd efter behov. En naturlig del av förberedelserna inför operation är också optimering av kroniska sjukdomar, såsom anemi, hypertoni och diabetes [8].

Rökstopp 4–8 veckor före [9], alkoholstopp 4 veckor före och en tid efter [10] samt intervention för malnutrition 1–2 veckor [11, 12] före operation har var för sig visat sig kunna halvera risken för komplikationer. Preoperativa insatser för dessa tre stora riskfaktorer har införts som rutin vid kirurgi i Sverige [13].

Patientsäkerheten kan sannolikt förbättras genom att optimera patientens fysiologiska reserver genom prehabilitering. Detta blev ursprungligen definierat som en kombination av fysisk träning, nutritionsbehandling och psykologisk förberedelse inför kirurgi och har visat sig förbättra fysisk aktivitetsnivå och återhämtning [14]. Nyare data visar att denna förberedelse i kombination med rökstoppsbehandling dessutom kan ha positiva effekter på komplikationer [15]. Även om det finns evidens för varje enskild intervention vet man ännu inte vilken effekt alla åtgärder har tillsammans för utfallet av kirurgi.

Evidensläget behöver därför stärkas ytterligare. Globalt pågår för närvarande 19 randomiserade studier inom preoperativ optimering och prehabilitering, bland annat i Sverige på Danderyds sjukhus, enligt Clinicaltrials.gov. I väntan på resultat från dessa studier införs i dag olika modeller inom internationell och svensk sjukvård som bättre ska identifiera patienter som behöver optimering inför kirurgi [8]. Detta sker bland annat på Karolinska universitetssjukhuset Solna, där nya algoritmer, bland annat Clinical frailty score, provas.

Man behöver dock ta hänsyn till att längre väntetid vid cancerkirurgi och andra allvarliga diagnoser ökar risken för progress av sjukdomen. Ytterligare evidens är också nödvändig för att påvisa kostnadseffektiviteten. Trots detta anser vi att det är rimligt att förbättra möjligheterna till preoperativ optimering på grund av de risker som stor kirurgi kan medföra särskilt för äldre, sköra och sårbara patienter. Vi menar att:

• Väntetiden inför operation bör användas som en förberedelsetid för optimering av patientens hälsotillstånd och förutsättningar för en komplikationsfri operation. Ju tidigare förberedelserna kan påbörjas, desto bättre.
• Prehabilitering bör ske efter individuell bedömning och identifierade behov.
• Det finns goda skäl att införa ett prehabiliteringscentrum vid varje större sjukhus som kan organisera prehabiliteringen i sitt upptagningsområde. En panel vid Svenska läkaresällskapets webbseminarium »Levnadsvanor inför operation« var enig om detta [16].
• Ytterligare forskning på detta område behövs, och goda riktlinjer för denna forskning finns beskrivna [1].